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Tabela 2022
Tabela 2021
Tabela 2022
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.004-8 | CONSULTA EM FONOAUDIOLOGIA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 |
| 02.11.07.021-1 | LOGOAUDIOMETRIA (AUDIOMETRIA INFANTIL) BILATERAL | R$ 26,25 | R$ 35,02 | R$ 61,27 |
| 02.11.07.003-3 | AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE BILATERAL | R$ 20,13 | R$ 24,09 | R$ 44,22 |
| 02.11.07.004-1 | AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA) BILATERAL | R$ 21,00 | R$ 23,22 | R$ 44,22 |
| 02.11.07.020-3 | IMITANCIOMETRIA BILATERAL | R$ 23,00 | R$ 15,87 | R$ 38,87 |
| 02.11.05.011-3 | POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO (BERA) BILATERAL | R$ 4,06 | R$ 194,91 | R$ 198,97 |
| 88.01.142 | TESTE DE CONFIAS | – | – | R$ 84,09 |
| 02.11.07.035-1 | TESTES VESTIBULARES/ OTONEUROLÓGICOS (VECTROELETRONISTAGMOGRAFIA) BILATERAL | R$ 12,12 | R$ 119,23 | R$ 131,35 |
| 99.00.420 | TESTE DA ORELHINHA | – | – | R$ 54,00 |
| 02.11.07.005-5 | AVALIAÇÃO AUDITIVA COMPORTAMENTAL BILATERAL | R$ 18,00 | R$ 194,00 | R$ 212,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.004-8 | CONSULTA EM PSICOLOGIA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 |
| 88.01.290 | TESTE PFISTER | – | – | R$ 84,09 |
| 08.02.254 | AVALIAÇÃO DE INTELIGÊNCIA NÃO VERBAL | – | – | R$ 136,86 |
| 88.02.890 | AVALIAÇÃO NEUROPSICOLOGIA SRS-2 | – | – | R$ 206,43 |
| 88.01.304 | BATERIA FATORIAL DE PERSONALIDADE | – | – | R$ 84,09 |
| 88.01.126 | FIGURA COMPLEXA DE REY | – | – | R$ 84,09 |
| 99.00.187 | AVALIAÇÃO DE WISC OU WAIS | – | – | R$ 141,55 |
| 88.01.452 | ESCALA DE MATURIDADE MENTAL | – | – | R$ 84,09 |
| 88.01.282 | TESTE DE DESEMPENHO FAMILIAR | – | – | R$ 54,06 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.004-8 | CONSULTA EM PSICOPEDAGOGIA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 |
| 88.01.274 | TESTE DE DESEMPENHO ESCOLAR | – | – | R$ 54,06 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.004-8 | CONSULTA COM NUTRICIONISTA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.09.05.002-2 | SESSÃO EM ACUPUNTURISTA | R$ 4,13 | R$ 6,59 | R$ 10,72 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.02.05.002-7 | SESSÃO EM TERAPIA OCUPACIONAL | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.01.01.004-8 | AVALIAÇÃO TERAPIA OCUPACIONAL | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.01.001-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ/PÓS CIRURGIAS UROGINECOLÓGICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.01.002-5 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISFUNÇÕES UROGINECOLÓGICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.01.003-3 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NEONATO | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 02.02.02.001-2 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM CUIDADOS PALIATIVOS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.03.001-8 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM ALTERAÇÕES OCULOMOTORAS COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.03.002-6 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM ALTERAÇÕES OCULOMOTORAS PERIFÉRICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.04.001-3 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO RESPIRATÓRIO COM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.04.002-1 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO RESPIRATÓRIO SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.04.003-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO CLÍNICO CARDIOVASCULAR | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.04.004-8 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES PRÉ/PÓS CIRURGIA CARDIOVASCULAR | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.04.005-6 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DISFUNÇÕES VASCULARES PERIFÉRICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO NAS DINFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.05.003-5 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS COM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.03.001-4 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICOS-FUNCIONAIS SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.06.002-2 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICOS-FUNCIONAIS COM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.06.003-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DESORDENS DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.06.004-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO COGNITIVO | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.06.005-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ/PÓS OPERATÓRIO EM NEUROCIRURGIA | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.07.001-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES MÉDIO QUEIMADO | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.02.07.002-8 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES GRANDE QUEIMADO | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 |
| 03.02.07.003-6 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM SEQUELAS POR QUEIMADURAS MÉDIO E GRANDE QUEIMADO | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 |
| 03.01.01.004-8 | AVALIAÇÃO DE ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 |
| 03.01.01.004-8 | AVALIAÇÃO DE HIDROTERAPIA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 |
| 99.00.551 | SESSÃO DE HIDROTERAPIA | – | – | R$ 13,63 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA MÉDICA EM ANGIOLOGIA (CONSULTA + FLUXOMETRIA) | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| 99.00.250 | ECODOPPLER ARTERIAL POR MEMBRO | – | – | R$ 199,52 |
| 88.01.100 | ECODOPPLER DE ARTÉRIAS RENAIS POR MEMBRO | – | – | R$ 268,72 |
| 99.00.268 | ECODOPPLER DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS | – | – | R$ 399,02 |
| 99.00.446 | ECODOPPLER DE VASOS ILÍACOS POR MEMBRO | – | – | R$ 268,72 |
| 88.01.053 | ECODOPPLER DE VASO SUBCLAVIA COM MANOBRA DE ADSON POR MEMBRO | – | – | R$ 268,72 |
| 99.00.241 | ECODOPPLER VENOSO POR MEMBRO | – | – | R$ 199,52 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA MÉDICA EM ANESTESIOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| 04.17.01.006-0 | SEDAÇÃO | R$ 15,15 | R$ 143,21 | R$ 250,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CARDIOLOGIA (CONSULTA + ELETROCARDIOGRAMA + LAUDO) | R$ 10,00 | R$ 90,00 | R$ 100,00 |
| 02.11.02.004-4 | MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HORAS (03 CANAIS) | R$ 30,00 | R$ 124,17 | R$ 154,17 |
| 02.11.02.005-2 | MONITORAMENTO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) | R$ 10,07 | R$ 144,10 | R$ 154,17 |
| 88.02.874 | TILT TESTE | – | – | R$ 516,67 |
| 02.11.02.006-0 | TESTE DE ESFORÇO OU TESTE ERGOMÉTRICO | R$ 30,00 | R$ 121,17 | R$ 151,17 |
| 02.11.02.003-6 | ELETROCARDIOGRAMA | R$ 5,15 | R$ 12,22 | R$ 17,37 |
| 02.05.01.001-6 | ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE | R$ 165,00 | R$ 507,75 | R$ 672,75 |
| 99.00.543 | ECOCARDIOGRAFIA FETAL | – | – | R$ 467,13 |
| 02.05.01.002-4 | ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA | R$ 165,00 | R$ 290,22 | R$ 455,22 |
| 02.05.01.003-2 | ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA | R$ 39,34 | R$ 173,82 | R$ 213,16 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM DERMATOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| 03.09.03.004-8 | CRIOCAUTERIZAÇÃO | R$ 11,26 | R$ 63,38 | R$ 74,64 |
| 02.01.01.037-2 | BIÓPSIA DE PELE E PARTES MOLES | R$ 25,83 | R$ 105,33 | R$ 131,16 |
| 02.01.01.002-0 | BIÓPSIA / PUNÇÃO DE TUMOR SUPERFICIAL DA PELE | R$ 14,10 | R$ 117,06 | R$ 131,16 |
| 04.01.01.007-4 | EXERESE DE TUMOR DE PELE E ANEXOS / CISTO SEBÁCEO / LIPOMA | R$ 12,46 | R$ 118,70 | R$ 131,16 |
| 03.03.09.003-0 | INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE | R$ 5,63 | R$ 69,01 | R$ 74,64 |
| 99.00.365 | TAXA DE SALA PROCEDIMENTO DERMATOLÓGICO | – | – | R$ 75,59 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM FISIATRIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| 02.09.01.003-7 | ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA – EDA) | R$ 48,16 | R$ 301,84 | R$ 350,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM GERIATRIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| 02.01.01.066-6 | BIÓPSIA DO COLO UTERINO | R$ 18,33 | R$ 112,83 | R$ 131,16 |
| 88.01.231 | CAUTERIZAÇÃO DE HPV | – | – | R$ 211,64 |
| 99.00.810 | CISTOSCOPIA COM BIÓPSIA | – | – | R$ 214,45 |
| 02.11.04.002-9 | COLPOSCOPIA | R$ 3,38 | R$ 54,98 | R$ 58,36 |
| 99.00.497 | COLPOSCOPIA COM BIÓPSIA | – | – | R$ 189,55 |
| 03.01.04.014-1 | INSERÇÃO DO DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) | – | – | R$ 181,41 |
| 03.01.04.015-0 | RETIRADA DO DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) | – | – | R$ 181,41 |
| 03.09.03.004-8 | ELETROCOAGULAÇÃO DE COLO UTERINO | R$ 11,26 | R$ 63,38 | R$ 74,64 |
| 02.11.04.004-5 | HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA | R$ 25,00 | – | R$ 25,00 |
| 02.09.03.001-1 | HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA | R$ 76,50 | – | R$ 76,50 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM INFECTOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM HEMATOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM MASTOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| 02.01.01.060-7 | PUNÇÃO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) | R$ 68,43 | R$ 62,73 | R$ 131,16 |
| 02.01.01.058-5 | PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA (PAAF) | R$ 66,48 | R$ 64,68 | R$ 131,16 |
| 02.01.01.056-9 | BIÓPSIA/EXERESE DE NÓDULO DE MAMA | R$ 35,00 | R$ 165,05 | R$ 200,05 |
| 02.05.02.009-7 | ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL | R$ 24,20 | R$ 41,54 | R$ 65,74 |
| 99.00.454 | NODULECTOMIA | – | – | R$ 393,49 |
| 99.00.357 | TAXA DE SALA NODULECTOMIA | – | – | R$ 337,52 |
| 02.01.01.056-9 | BIÓPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA | R$ 35,00 | R$ 165,05 | R$ 200,05 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM NEFROLOGIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM NEUROLOGIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| 02.05.02.001-1 | ECODOPPLER TRANSCRANIANO | R$ 117,00 | R$ 246,40 | R$ 363,40 |
| 02.11.05.003-2 | ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO INDUZIDO COM OU SEM MEDICAMENTO (EEG) | R$ 25,00 | R$ 543,44 | R$ 568,44 |
| 02.11.05.005-9 | ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO C/ MAPEAMENTO (EEG) | R$ 25,00 | R$ 170,80 | R$ 195,80 |
| 02.11.05.008-3 | ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) (A CADA 02 MEMBROS) | R$ 27,00 | R$ 259,17 | R$ 286,17 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 88.02.602 | SESSÃO OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA | – | – | R$ 280,00 |
| 88.02.603 | SESSÃO OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (INCLUI HOSPEDAGEM + TRANSLADO – PACIENTE) | – | – | R$ 360,00 |
| 88.02.604 | SESSÃO OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (INCLUI HOSPEDAGEM + TRANSLADO – PACIENTE E ACOMPANHANTE) | – | – | R$ 450,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM OFTALMOLOGIA (CONSULTA + MAPEAMENTO DE RETINA + TONOMETRIA + FUNDOSCOPIA – BINOCULAR) | R$ 10,00 | R$ 90,00 | R$ 100,00 |
| 02.11.06.018-6 | RETINOGRAFIA FLUORESCENTE (BINOCULAR) | R$ 64,00 | R$ 237,59 | R$ 301,59 |
| 02.11.06.001-1 | BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR) | R$ 24,24 | R$ 50,60 | R$ 74,84 |
| 02.11.06.003-8 | CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) | R$ 40,00 | R$ 39,74 | R$ 79,74 |
| 04.05.05.002-0 | CAPSULOTOMIA A YAG LASER (MONOCULAR) | R$ 45,00 | R$ 219,54 | R$ 264,54 |
| 02.11.06.026-7 | TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA (BINOCULAR) | R$ 24,24 | R$ 145,82 | R$ 170,06 |
| 02.11.06.006-2 | CURVA DIÁRIA DE PRESSÃO OCULAR CDPO (MÍNIMO 3 MEDIDAS) (MONOCULAR) | R$ 10,11 | R$ 54,67 | R$ 64,78 |
| 04.05.01.005-2 | EPILAÇÃO A LASER (MONOCULAR) | R$ 45,00 | R$ 325,44 | R$ 370,44 |
| 04.05.01.006-0 | EPILAÇÃO DE CÍLIOS (MONOCULAR) | R$ 22,93 | R$ 1,27 | R$ 24,20 |
| 04.05.03.004-5 | FOTOCOAGULAÇÃO A LASER (MÁXIMO 04 APLICAÇÕES POR OLHO – MONOCULAR) | R$ 75,15 | R$ 216,43 | R$ 291,58 |
| 99.00.616 | ESTEREOFOTO DE PAPILA (BINOCULAR) | – | – | R$ 109,93 |
| 04.05.05.012-7 | FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER (MONOCULAR) | R$ 45,00 | R$ 246,58 | R$ 291,58 |
| 04.05.05.036-4 | EXERESE DE PTERÍGEO (MONOCULAR) | R$ 139,70 | R$ 157,56 | R$ 297,26 |
| 99.00.799 | TAXA DE SALA EXERESE DE PTERÍGEO | – | – | R$ 370,44 |
| 99.00.780 | TAXA DE SALA EXERESE DE CALAZIO | – | – | R$ 370,44 |
| 04.05.01.007-9 | EXERESE DE CALAZIO (MONOCULAR) | R$ 45,00 | R$ 237,60 | R$ 282,60 |
| 02.11.06.011-9 | GONIOSCOPIA (MONOCULAR) | R$ 6,74 | R$ 27,81 | R$ 34,55 |
| 04.05.05.017-8 | IRIDECTOMIA A LASER (MONOCULAR) | R$ 297,46 | R$ 205,55 | R$ 503,01 |
| 02.11.06.012-7 | MAPEAMENTO DE RETINA (MONOCULAR) | R$ 24,24 | R$ 4,53 | R$ 28,77 |
| 02.11.06.014-3 | MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA (MONOCULAR) | R$ 24,24 | R$ 125,80 | R$ 150,04 |
| 02.05.02.002-0 | PAQUIMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) | R$ 14,81 | R$ 41,29 | R$ 56,10 |
| 02.11.06.015-1 | POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL (MONOCULAR) | R$ 3,37 | R$ 26,86 | R$ 30,23 |
| 04.05.05.040-2 | RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (MONOCULAR) | R$ 372,22 | R$ 2.420,39 | R$ 2.792,61 |
| 02.11.06.017-8 | RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR (BINOCULAR) | R$ 24,68 | R$ 99,19 | R$ 123,87 |
| 02.11.06.023-2 | TESTE ORTÓPTICO (BINOCULAR) | R$ 12,34 | R$ 19,19 | R$ 31,53 |
| 02.11.06.024-0 | TESTE PARA ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (MONOCULAR) | R$ 12,34 | R$ 3,42 | R$ 15,76 |
| 04.05.03.005-3 | INJEÇÃO INTRA-VITREO (MONOCULAR) | R$ 82,28 | R$ 1.408,80 | R$ 1.491,08 |
| 02.11.06.028-3 | TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA (BINOCULAR) | R$ 48,00 | R$ 244,33 | R$ 292,33 |
| 02.05.02.008-9 | ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR (MONOCULAR) | R$ 24,20 | R$ 62,72 | R$ 86,92 |
| 02.11.06.005-4 | CERATOMETRIA (MONOCULAR) | R$ 3,37 | R$ 76,25 | R$ 79,62 |
| 04.05.01.001-0 | EXERESE DE ECTROPIO (MONOCULAR) | R$ 203,74 | R$ 93,27 | R$ 297,01 |
| 99.00.801 | TAXA DE SALA EXERESE DE ECTROPIO | – | – | R$ 370,44 |
| 04.05.05.037-2 | FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE LENTE INTRA-OCULAR DOBRÁVEL (MONOCULAR) | R$ 771,60 | R$ 152,03 | R$ 923,63 |
| 04.05.05.011-9 | FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE LENTE INTRA-OCULAR RÍGIDA (MONOCULAR) | R$ 651,60 | R$ 172,03 | R$ 823,63 |
| 04.05.05.032-1 | TRABECULECTOMIA (MONOCULAR) | R$ 898,35 | R$ 0,00 | R$ 898,35 |
| 88.02.378 | TAXA DE SALA TRABECULECTOMIA | – | – | R$ 670,00 |
| 88.02.173 | ANESTESIA TRABECULECTOMIA | – | – | R$ 320,00 |
| 04.05.01.016-8 | SONDAGEM DE VIAS LACRIMAIS (MONOCULAR) | R$ 22,93 | R$ 5,71 | R$ 28,64 |
| 02.04.01.001-2 | DACRIOCISTOGRAFIA (MONOCULAR) | R$ 48,85 | R$ 163,47 | R$ 212,32 |
| 04.05.05.025-9 | RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA (MONOCULAR) | R$ 25,00 | R$ 106,30 | R$ 131,30 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM ORTOPEDIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| 03.03.09.003-0 | INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE | R$ 5,63 | R$ 69,01 | R$ 74,64 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| 02.09.04.004-1 | VIDEOLARINGOSCOPIA | R$ 45,50 | R$ 80,97 | R$ 126,47 |
| 04.04.01.031-8 | RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE OUVIDO / FARINGE / LARINGE | R$ 26,42 | R$ 104,88 | R$ 131,30 |
| 04.04.01.027-0 | LAVAGEM OTOLÓGICA | R$ 5,63 | R$ 7,48 | R$ 13,11 |
| 02.01.01.019-4 | BIÓPSIA DE FARINGE | R$ 19,06 | R$ 470,35 | R$ 489,41 |
| 88.01.533 | TAXA DE SALA BIÓPSIA DE FARINGE | – | – | R$ 300,00 |
| 03.03.08.001-9 | CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA DE PEQUENAS LESÕES | R$ 1,48 | R$ 56,86 | R$ 58,34 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM ONCOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA MÉDICA EM PNEUMOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| 02.11.08.006-3 | PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR SIMPLES (ESPIROMETRIA) | R$ 4,28 | R$ 178,12 | R$ 182,40 |
| 02.11.08.005-5 | PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA COM BRONCODILATADOR | R$ 6,36 | R$ 373,63 | R$ 379,99 |
| 02.11.01.004-9 | PLETISMOGRAFIA (POR LATERALIDADE / TERRITÓRIO) | R$ 1,31 | R$ 561,08 | R$ 562,39 |
| 02.11.05.010-5 | POLISSONOGRAFIA | R$ 170,00 | R$ 349,67 | R$ 519,67 |
| 99.00.977 | POLISSONOGRAFIA COM CPAP | – | – | R$ 779,64 |
| 02.11.02.007-9 | OXIMETRIA DE PULSO | – | – | R$ 7,00 |
| 02.09.04.001-7 | BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) | R$ 36,02 | R$ 884,62 | R$ 920,64 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM PEDIATRIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CIRURGIA GERAL | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM NEUROCIRURGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM NEUROCIRURGIA PEDIÁTRICA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM REUMATOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| 03.03.09.003-0 | INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE | R$ 5,63 | R$ 69,01 | R$ 74,64 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM UROLOGIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| 02.11.09.001-8 | AVALIAÇÃO URODINÂMICA COMPLETA | R$ 7,62 | R$ 204,00 | R$ 211,62 |
| 02.01.01.006-2 | BIÓPSIA DE BEXIGA | R$ 41,68 | R$ 153,19 | R$ 194,87 |
| 02.01.01.038-0 | BIÓPSIA DE PÊNIS | R$ 18,33 | R$ 112,83 | R$ 131,16 |
| 02.01.01.041-0 | BIÓPSIA DE PROSTATA | R$ 92,38 | R$ 361,15 | R$ 453,53 |
| 02.11.09.002-6 | CATETERISMO DE URETRA | R$ 8,82 | R$ 159,20 | R$ 168,02 |
| 99.00.870 | CATETERISMO URETRAL + ESTUDO URODINÂMICO | – | – | R$ 379,64 |
| 02.09.02.001-6 | CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA | R$ 18,00 | R$ 65,29 | R$ 83,29 |
| 03.09.03.005-6 | DILATAÇÃO DE URETRA (POR SESSÃO) | R$ 1,52 | R$ 64,90 | R$ 66,42 |
| 04.09.05.006-7 | PLÁSTICA DE FREIO BALANO-PREPUCIAL (FRENOPLASTIA) | R$ 34,10 | R$ 268,26 | R$ 302,36 |
| 04.09.05.008-3 | POSTECTOMIA ADULTA | R$ 219,12 | R$ 158,82 | R$ 377,94 |
| 99.00.721 | ANESTESIA POSTECTOMIA INFANTIL | – | – | R$ 281,28 |
| 99.00.586 | TAXA DE SALA POSTECTOMIA INFANTIL | – | – | R$ 299,08 |
| 99.00.578 | POSTECTOMIA INFANTIL | – | – | R$ 418,71 |
| 07.02.06.001-1 | CATETER DUPLO J | R$ 141,52 | R$ 85,25 | R$ 226,77 |
| 88.01.070 | TAXA DE SALA PROCEDIMENTO EM UROLOGIA | – | – | R$ 75,59 |
| 02.11.09.007-7 | UROFLUXOMETRIA | R$ 8,82 | R$ 34,98 | R$ 43,80 |
| 04.09.04.006-1 | EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL | R$ 12,91 | R$ 605,88 | R$ 618,79 |
| 02.08.04.010-2 | ESTUDO RENAL DINAMICO COM OU SEM DIURÉTICO | R$ 165,24 | R$ 46,38 | R$ 211,62 |
| 04.09.04.024-0 | VASECTOMIA | R$ 306,47 | R$ 80,82 | R$ 387,29 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM PSIQUIATRIA | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM PROCTOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| 02.09.01.002-9 | COLONOSCOPIA | R$ 112,66 | R$ 337,34 | R$ 450,00 |
| 88.02.548 | POLIPECTOMIA | R$ 329,90 | – | R$ 329,90 |
| 04.07.02.031-4 | LIGADURA ELÁSTICA DE HEMORRÓIDAS (SESSÃO) | R$ 14,77 | R$ 165,43 | R$ 180,20 |
| 02.01.01.004-6 | BIÓPSIA DE ANUS E CANAL ANAL | R$ 18,46 | R$ 112,70 | R$ 131,16 |
| 04.07.02.016-0 | ELETROCAUTERIZAÇÃO DE LESÃO TRANSPARIETAL DE ÂNUS | R$ 13,06 | R$ 49,28 | R$ 62,34 |
| 02.09.01.005-3 | RETOSSIGMOIDOSCOPIA | R$ 23,23 | R$ 98,12 | R$ 121,35 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 02.08.05.001-9 | CINTILOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES E/OU OSSO | R$ 180,32 | – | R$ 180,32 |
| 02.08.01.002-5 | CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO EM SITUAÇÃO DE ESTRESSE | R$ 408,52 | – | R$ 408,52 |
| 02.08.01.003-3 | CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO EM SITUAÇÃO DE REPOUSO | R$ 383,07 | – | R$ 383,07 |
| 02.08.05.003-5 | CINTILOGRAFIA DE OSSOS C/ OU S/ FLUXO SANGUINEO (CORPO INTEIRO) | R$ 338,70 | – | R$ 338,70 |
| 02.08.03.001-8 | CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDES | R$ 324,54 | – | R$ 324,54 |
| 02.08.07.004-4 | CINTILOGRAFIA DE PULMÃO POR PERFUSÃO (MÍNIMO 4 PROJEÇÕES) | R$ 130,50 | – | R$ 130,50 |
| 02.08.05.004-3 | CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO ÓSSEO C/ GALIO 67 | R$ 457,55 | – | R$ 457,55 |
| 02.08.03.002-6 | CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE C/ OU S/ CAPTAÇÃO | R$ 77,28 | – | R$ 77,28 |
| 02.08.03.004-2 | CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DO CORPO INTEIRO | R$ 338,70 | – | R$ 338,70 |
| 02.08.04.005-6 | CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA COM DMSA | R$ 283,94 | – | R$ 283,94 |
| 02.08.04.010-2 | CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DTPA | R$ 333,33 | – | R$ 333,33 |
| 02.08.020.03-9 | CINTILOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES | R$ 210,00 | – | R$ 210,00 |
| 02.08.020.02-0 | CINTILOGRAFIA DE FÍGADO E VIAS BILIARES | R$ 285,00 | – | R$ 285,00 |
| 020.80.2005-5 | CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFAGICO (LÍQUIDO) | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 |
| 020.80.2006-3 | CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFAGICO (SÓLIDO) | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 |
| 020.80.2007-1 | CINITLOGRAFIA PARA ESTUDO GÁSTRICO | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 |
| 020.80.2011-0 | CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 |
| 020.80.2008-0 | CINTILOGRAFIA DIVERTICULO DE MECKEL | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 |
| 02.08.02.012-8 | IMUNO-CINTILOGRAFIA (ANTICORPO MONOCLONAL) | R$ 1.103,26 | – | R$ 1.103,26 |
| 02.08.08.004-0 | LINFOCINTILOGRAFIA | R$ 158,42 | R$ 111,58 | R$ 270,00 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 02.07.01.001-3 | ANGIORESSONÂNCIA CEREBRAL | – | – | R$ 493,54 |
| 88.01.576 | ANGIORESSONÂNCIA DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS | – | – | R$ 493,54 |
| 88.01.320 | ANGIORESSONÂNCIA DE TIREÓIDE | – | – | R$ 493,54 |
| 99.00.969 | ANGIORESSONÂNCIA DOS VASOS SUBCLAVIAS | – | – | R$ 493,54 |
| 88.01.649 | ANGIOTOMOGRAFIA ABDOME SUPERIOR | – | – | R$ 347,66 |
| 99.00.632 | ANGIOTOMOGRAFIA DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS | – | – | R$ 347,66 |
| 88.01.673 | ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL/VENOSO DE MEMBROS INFERIORES (UNILATERAL) | – | – | R$ 347,66 |
| 88.01.657 | ANGIOTOMOGRAFIA DE PELVE | – | – | R$ 347,66 |
| 88.01.658 | ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX | – | – | R$ 347,66 |
| 88.01.659 | ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL/VENOSO DE CRÂNIO | – | – | R$ 347,66 |
| 88.01.660 | ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL/VENOSO DE MEMBROS SUPERIORES (UNILATERAL) | – | – | R$ 347,66 |
| 88.01.661 | ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL/VENOSO DE PESCOÇO | – | – | R$ 347,66 |
| 88.01.662 | ANGIOTOMOGRAFIA AORTA TORÁCICA | – | – | R$ 347,66 |
| 88.01.663 | ANGIOTOMOGRAFIA AORTA ABDOMINAL | – | – | R$ 347,66 |
| 99.00.845 | ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX | – | – | R$ 347,66 |
| 88.02.866 | ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA | – | – | R$ 1.723,33 |
| 88.01.509 | COLANGIORRESSONÂNCIA | – | – | R$ 665,40 |
| 99.00.711 | CONTRASTE | – | – | R$ 85,00 |
| 02.04.05.012-0 | RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MÍNIMO DE 3 INCIDÊNCIAS) | R$ 15,30 | R$ 13,95 | R$ 29,25 |
| 02.04.05.011-1 | RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) | R$ 10,73 | R$ 18,52 | R$ 29,25 |
| 02.04.05.013-8 | RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) | R$ 7,17 | R$ 22,08 | R$ 29,25 |
| 02.04.04.001-9 | RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO | R$ 6,42 | R$ 22,83 | R$ 29,25 |
| 88.01.096 | RADIOGRAFIA DE ARCOS COSTAIS | – | – | R$ 29,25 |
| 02.04.04.002-7 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR | R$ 7,40 | R$ 21,85 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.006-0 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL | R$ 7,40 | R$ 21,85 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.007-9 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO SACRO-ILIACA | R$ 7,77 | R$ 21,48 | R$ 29,25 |
| 02.04.01.005-5 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL | R$ 8,38 | R$ 20,87 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.008-7 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TIBIO-TARSICA | R$ 6,50 | R$ 22,75 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.009-5 | RADIOGRAFIA DE BACIA | R$ 7,77 | R$ 21,48 | R$ 29,25 |
| 02.04.04.005-1 | RADIOGRAFIA DE BRAÇO | R$ 7,77 | R$ 21,48 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.010-9 | RADIOGRAFIA DE CALCANEO | R$ 6,50 | R$ 22,75 | R$ 29,25 |
| 02.04.01.006-3 | RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) | R$ 6,88 | R$ 22,37 | R$ 29,25 |
| 02.04.04.006-0 | RADIOGRAFIA DE CLAVICULA | R$ 7,77 | R$ 21,48 | R$ 29,25 |
| 02.04.02.004-2 | RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) | R$ 8,19 | R$ 21,06 | R$ 29,25 |
| 02.04.02.003-4 | RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS | R$ 8,34 | R$ 20,91 | R$ 29,25 |
| 02.04.02.005-0 | RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINÂMICA | R$ 10,29 | R$ 18,96 | R$ 29,25 |
| 99.00.489 | RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL (PA+PERFIL) | – | – | R$ 29,25 |
| 02.04.02.006-9 | RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA | R$ 10,96 | R$ 18,29 | R$ 29,25 |
| 02.04.02.007-7 | RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) | R$ 14,90 | R$ 14,35 | R$ 29,25 |
| 02.04.02.008-5 | RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINÂMICA | R$ 16,88 | R$ 12,37 | R$ 29,25 |
| 02.04.02.009-3 | RADIOGRAFIA DE COLUNA TORÁCICA (AP + LATERAL) | R$ 9,16 | R$ 20,09 | R$ 29,25 |
| 02.04.02.010-7 | RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR | R$ 9,73 | R$ 19,52 | R$ 29,25 |
| 02.04.03.007-2 | RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) | R$ 8,37 | R$ 20,88 | R$ 29,25 |
| 02.04.04.007-8 | RADIOGRAFIA DE COTOVELO | R$ 5,90 | R$ 23,35 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.011-7 | RADIOGRAFIA DE COXA | R$ 8,94 | R$ 20,31 | R$ 29,25 |
| 02.04.01.008-0 | RADIOGRAFIA DE CRÂNIO (PA + LATERAL) | R$ 7,52 | R$ 21,73 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.012-5 | RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) | R$ 6,78 | R$ 22,47 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.013-3 | RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) | R$ 7,16 | R$ 22,09 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.014-1 | RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + OBLIQUA + 3 | R$ 9,29 | R$ 19,96 | R$ 29,25 |
| 02.04.04.009-4 | RADIOGRAFIA DE MÃO | R$ 6,30 | R$ 22,95 | R$ 29,25 |
| 02.04.04.010-8 | RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO (P/ DETERMINAÇÃO DE IDADE ÓSSEA) | R$ 6,00 | R$ 23,25 | R$ 29,25 |
| 02.04.04.011-6 | RADIOGRAFIA DE OMOPLATA / OMBRO (TRES POSICOES) | R$ 7,98 | R$ 21,27 | R$ 29,25 |
| 02.04.01.012-8 | RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) | R$ 8,38 | R$ 20,87 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.015-0 | RADIOGRAFIA DE PÉ / DEDOS DO PÉ | R$ 6,78 | R$ 22,47 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.016-8 | RADIOGRAFIA DE PERNA | R$ 8,94 | R$ 20,31 | R$ 29,25 |
| 02.04.04.012-4 | RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) | R$ 6,91 | R$ 22,34 | R$ 29,25 |
| 02.04.01.014-4 | RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) | R$ 7,32 | R$ 21,93 | R$ 29,25 |
| 02.04.03.017-0 | RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA) | R$ 6,88 | R$ 22,37 | R$ 29,25 |
| 02.04.03.015-3 | RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA E PERFIL) | R$ 9,50 | R$ 19,75 | R$ 29,25 |
| 02.04.03.014-5 | RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) | R$ 12,02 | R$ 17,23 | R$ 29,25 |
| 02.04.06.017-6 | RADIOGRAFIA MEMBROS INFERIORES | 9,29 | R$ 19,96 | R$ 29,25 |
| 99.00.519 | RADIOGRAFIA MEMBROS SUPERIORES | – | – | R$ 29,25 |
| 02.04.02.013-1 | RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE COLUNA TOTAL- TELESPONDILOGRAFIA ( P/ ESCOLIOSE) | R$ 28,28 | R$ 250,98 | R$ 279,26 |
| 02.04.05.014-6 | RADIOGRAFIA DE ESFOGAGO, ESTOMÂGO E DUODENO (REED) / SERIOGRAFIA DE ESOFAGO, ESTOMÂGO E DUODENO (SEED) | R$ 35,22 | R$ 290,58 | R$ 325,80 |
| 02.04.01.017-9 | RADIOGRAFIA PANORÂMICA (ODONTOLÓGICA) | R$ 9,03 | R$ 35,97 | R$ 45,00 |
| 99.00.715 | RADIOGRAFIA PERIAPICAL | – | – | R$ 18,00 |
| 02.04.01.016-0 | RADIOGRAFIA OCLUSAL | R$ 3,51 | R$ 21,49 | R$ 25,00 |
| 99.00.701 | RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL | – | – | R$ 18,00 |
| 02.04.01.005-5 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR | R$ 8,38 | R$ 41,62 | R$ 50,00 |
| 99.00.702 | RADIOGRAFIA CARPAL | – | – | R$ 50,00 |
| 99.00.712 | RADIOGRAFIA POSTA ANTERIOR DA FACE | – | – | R$ 60,00 |
| 02.07.03.001-4 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOMEN SUPERIOR | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.01.002-1 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.03.002-2 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA / PELVE | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.01.003-0 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.01.004-8 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA LOMBO-SACRA | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.01.005-6 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA TORÁCICA | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.01.006-4 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 99.00.853 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FACE | – | – | R$ 268,75 |
| 88.01.630 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MASTOIDES | – | – | R$ 268,75 |
| 02.07.03.003-0 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.02.002-7 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 88.01.444 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO | – | – | R$ 268,75 |
| 88.01.665 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL | – | – | R$ 268,75 |
| 02.07.01.007-2 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SELA TURCICA | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.02.003-5 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 02.07.03.004-9 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE VIAS BILIARES | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 |
| 88.01.555 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM SEDAÇÃO | – | – | R$ 685,00 |
| 02.07.02.001-9 | RESSONÂNCIA DO CORAÇÃO (CARDÍACA) | R$ 361,25 | R$ 1.053,25 | R$ 1.414,50 |
| 02.06.03.001-0 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR | R$ 138,63 | R$ 0,00 | R$ 138,63 |
| 02.06.03.002-9 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MEMBROS INFERIORES | R$ 86,75 | R$ 0,00 | R$ 86,75 |
| 02.06.02.001-5 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 86,75 | R$ 0,00 | R$ 86,75 |
| 02.06.01.001-0 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL | R$ 86,76 | R$ 0,00 | R$ 86,76 |
| 02.06.01.002-8 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA | R$ 101,10 | R$ 0,00 | R$ 101,10 |
| 02.06.01.003-6 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORÁCICA | R$ 86,76 | R$ 0,00 | R$ 86,76 |
| 02.06.01.004-4 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE | R$ 86,75 | R$ 0,00 | R$ 86,75 |
| 99.00.926 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES | – | – | R$ 86,75 |
| 02.06.03.003-7 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA | R$ 138,63 | R$ 0,00 | R$ 138,63 |
| 02.06.01.005-2 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO | R$ 86,75 | R$ 0,00 | R$ 86,75 |
| 88.01.460 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SACRO-ILÍACAS | – | – | R$ 101,10 |
| 02.06.01.006-0 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA | R$ 97,44 | R$ 0,00 | R$ 97,44 |
| 02.06.02.003-1 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX | R$ 136,41 | R$ 0,00 | R$ 136,41 |
| 02.06.01.007-9 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO | R$ 97,44 | R$ 0,00 | R$ 97,44 |
| 88.02.882 | TAXA DE SALA PARA SEDAÇÃO RESSONÂNCIA/TOMOGRAFIA | – | – | R$ 180,00 |
| 99.00.705 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA MAXILA E MANDIBULA TOTAL | – | – | R$ 300,00 |
| 99.00.706 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA MAXILA TOTAL | – | – | R$ 159,00 |
| 99.00.707 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA MANDIBULA TOTAL | – | – | R$ 159,00 |
| 99.00.708 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA HEMIARCO (04 DENTES) | – | – | R$ 123,00 |
| 99.00.709 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA (01 DENTE) | – | – | R$ 81,00 |
| 99.00.710 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA (01 REGIÃO 02 DENTES) | – | – | R$ 111,00 |
| 99.00.711 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA A.T.M UNILATERAL | – | – | R$ 135,00 |
| 99.00.703 | DOCUMENTAÇÃO SIMPLES (ODONTOLÓGICA: PANORÂMICA + TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO) | R$ 80,00 | – | – |
| 99.00.704 | DOCUMENTAÇÃO SIMPLIFICADA (ODONTOLÓGICA: PANORÂMICA + TELERRADIOGRAFIA COM 01 TRAÇADO + 06 FOTOS) | R$ 110,00 | – | – |
| 99.00.705 | DOCUMENTAÇÃO BÁSICA (ODONTOLÓGICA: PANORÂMICA + TELERRADIOGRAFIA COM 01 TRAÇADO + 08 FOTOS + MODELO ORTODÔNTICO) | R$ 140,00 | – | – |
| 02.06.01.008-7 | TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA | R$ 138,63 | R$ 138,63 | R$ 1.410,00 |
| 02.05.02.003-8 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 88,55 |
| 02.05.02.004-6 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL | R$ 37,95 | R$ 37,95 | R$ 133,37 |
| 02.05.02.005-4 | ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 88,55 |
| 02.05.02.006-2 | ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 69,80 |
| 02.05.02.007-0 | ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 65,74 |
| 02.05.02.010-0 | ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 55,62 |
| 02.05.02.011-9 | ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA (VIA TRANSRETAL) | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 151,17 |
| 02.05.02.012-7 | ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 65,74 |
| 02.05.02.013-5 | ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX (EXTRACARDÍACA) | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 88,16 |
| 02.05.02.014-3 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 52,26 |
| 02.05.02.015-1 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO | R$ 39,60 | R$ 39,60 | R$ 131,31 |
| 02.05.02.016-0 | ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 40,36 |
| 02.05.02.017-8 | ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 65,74 |
| 02.05.02.018-6 | ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 72,46 |
| 99.00.705 | ULTRASSONOGRAFIA CERVICAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 144,76 |
| 99.00.012 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR | – | – | R$ 40,36 |
| 99.00.020 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR C/ DOPPLER | – | – | R$ 152,94 |
| 99.00.039 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 231,03 |
| 88.01.720 | ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO C/ DOPPLER | – | – | R$ 152,94 |
| 99.00.047 | ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO C/ DOPPLER | – | – | R$ 167,46 |
| 99.00.055 | ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 144,76 |
| 99.00.063 | ULTRASSONOGRAFIA DE CERVICAL | – | – | R$ 65,74 |
| 99.00.071 | ULTRASSONOGRAFIA DE CRÂNIO | – | – | R$ 65,74 |
| 99.00.730 | ULTRASSONOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES | – | – | R$ 65,74 |
| 99.00.080 | ULTRASSONOGRAFIA DE PAREDE ABDOMINAL | – | – | R$ 133,37 |
| 99.00.152 | ULTRASSONOGRAFIA DE PARÓTIDAS | – | – | R$ 65,74 |
| 99.00.098 | ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) C/ DOPPLER | – | – | R$ 215,65 |
| 99.00.101 | ULTRASSONOGRAFIA DE REGIÃO INGUINAL | – | – | R$ 65,74 |
| 99.00.110 | ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE C/ DOPPLER | – | – | R$ 144,76 |
| 99.00.128 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA C/ TRANSLUCÊNCIA NUCAL | – | – | R$ 145,88 |
| 99.00.136 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA FETAL | – | – | R$ 104,72 |
| 99.00.144 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLÓGICA FETAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 214,45 |
| 99.00.179 | ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 170,15 |
| 02.04.06.002-8 | DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMB | R$ 55,10 | R$ 101,28 | R$ 156,38 |
| 03.01.10.009-8 | ENEMA | – | – | R$ 475,40 |
| 02.04.06.003-6 | ESCANOMETRIA | R$ 7,77 | R$ 199,09 | R$ 206,86 |
| 02.04.05.006-5 | HISTEROSSALPINGOGRAFIA | R$ 45,34 | R$ 204,12 | R$ 249,46 |
| 02.04.03.018-8 | MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO | R$ 45,00 | R$ 35,53 | R$ 80,53 |
| 02.04.05.017-0 | URETROCISTOGRAFIA | R$ 52,11 | R$ 220,00 | R$ 272,11 |
| 02.04.05.018-9 | UROGRAFIA VENOSA | R$ 57,40 | R$ 206,01 | R$ 263,41 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 02.03.02.006-5 | ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA – BIOPSIA | R$ 45,83 | – | R$ 45,83 |
| 02.03.02.003-0 | ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 24,00 | – | R$ 24,00 |
| 02.03.02.002-2 | ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO – PECA CIRURGICA | R$ 43,21 | – | R$ 43,21 |
| 02.03.02.007-3 | ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA – PECA CIRURGICA | R$ 43,21 | – | R$ 43,21 |
| 02.03.02.008-1 | ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO – BIOPSIA | R$ 24,00 | – | R$ 24,00 |
| 02.03.01.001-9 | CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA | R$ 6,97 | – | R$ 6,97 |
| 02.03.01.004-3 | CITOPATOLOGICO DE MAMA | R$ 35,34 | – | R$ 35,34 |
| 02.03.01.003-5 | CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) | R$ 10,65 | – | R$ 10,65 |
| 02.03.01.008-6 | CITOPATOLÓGICO CERVICO VAGINAL/MICROFLORA-RASTREAMENTO | R$ 7,30 | – | R$ 7,30 |
| 02.03.01.002-7 | CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO 3 COLETAS) | R$ 10,65 | – | R$ 10,65 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 02.02.08.001-3 | ANTIBIOGRAMA | R$ 4,98 | – | R$ 4,98 |
| 88.01.193 | CA 19-9 | – | – | R$ 94,79 |
| 02.02.02.001-0 | CITOQUIMICA HEMATOLOGICA | R$ 6,48 | – | R$ 6,48 |
| 02.02.02.003-7 | CONTAGEM DE RETICULOCITOS | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 |
| 02.02.08.008-0 | CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICACAO | R$ 5,62 | – | R$ 5,62 |
| 99.00.772 | D-DIMERO | – | – | R$ 135,01 |
| 02.03.02.001-4 | DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS | R$ 65,55 | – | R$ 65,55 |
| 02.02.03.006-7 | DETERMINACAO DE COMPLEMENTO (CH50) | R$ 9,25 | – | R$ 9,25 |
| 02.02.01.004-0 | DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS) | R$ 3,63 | – | R$ 3,63 |
| 02.02.01.007-4 | DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) | R$ 10,00 | – | R$ 10,00 |
| 02.02.03.007-5 | DETERMINACAO DE FATOR REUMATOIDE | R$ 2,83 | – | R$ 2,83 |
| 02.02.02.00-70 | DETERMINACAO DE TEMPO DE COAGULACAO | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 |
| 02.02.02.009-6 | DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO –DUKE | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 |
| 02.02.02.013-4 | DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP) | R$ 5,77 | – | R$ 5,77 |
| 02.02.02.014-2 | DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 |
| 02.02.02.015-0 | DETERMINACAO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 |
| 02.02.12.002-3 | DETERMINACAO DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO | R$ 1,37 | – | R$ 1,37 |
| 02.02.03.008-3 | DETERMINACAO QUANTITATIVA DE PROTEINA C REATIVA | R$ 9,25 | – | R$ 9,25 |
| 02.08.01.009-2 | DETERMINACAO DE FLUXO SANGUINEO REGIONAL | R$ 123,93 | R$ 126,07 | R$ 250,00 |
| 02.02.01.012-0 | DOSAGEM DE ACIDO URICO | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 |
| 02.02.01.018-0 | DOSAGEM DE AMILASE | R$ 2,25 | – | R$ 2,25 |
| 02.02.03.010-5 | DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) | R$ 16,42 | – | R$ 16,42 |
| 02.02.01.020-1 | DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 |
| 02.02.01.021-0 | DOSAGEM DE CALCIO | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 |
| 02.02.05.008-4 | DOSAGEM DE CITRATO | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 |
| 02.02.01.027-9 | DOSAGEM DE COLESTEROL HDL | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 |
| 02.02.01.028-7 | DOSAGEM DE COLESTEROL LDL | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 |
| 02.02.01.029-5 | DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 |
| 02.02.01.031-7 | DOSAGEM DE CREATININA | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 |
| 02.02.01.033-3 | DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB | R$ 4,12 | – | R$ 4,12 |
| 02.02.06.014-4 | DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) | R$ 11,25 | – | R$ 11,25 |
| 02.02.06.017-9 | DOSAGEM DE ESTRIOL | R$ 11,55 | – | R$ 11,55 |
| 02.02.06.018-7 | DOSAGEM DE ESTRONA | R$ 11,12 | – | R$ 11,12 |
| 02.02.01.038-4 | DOSAGEM DE FERRITINA | R$ 15,59 | – | R$ 15,59 |
| 02.02.01.039-2 | DOSAGEM DE FERRO SERICO | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 |
| 02.02.01.042-2 | DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 |
| 02.02.01.046-5 | DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 |
| 02.02.01.047-3 | DOSAGEM DE GLICOSE | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 |
| 02.02.06.021-7 | DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) | R$ 7,85 | – | R$ 7,85 |
| 02.02.02.030-4 | DOSAGEM DE HEMOGLOBINA | R$ 1,53 | – | R$ 1,53 |
| 02.02.06.023-3 | DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) | R$ 7,89 | – | R$ 7,89 |
| 02.02.06.024-1 | DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) | R$ 8,97 | – | R$ 8,97 |
| 02.02.06.025-0 | DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) | R$ 8,96 | – | R$ 8,96 |
| 02.02.06.026-8 | DOSAGEM DE INSULINA | R$ 10,17 | – | R$ 10,17 |
| 02.02.01.056-2 | DOSAGEM DE MAGNESIO | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 |
| 02.02.05.009-2 | DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA | R$ 8,12 | – | R$ 8,12 |
| 02.02.01.060-0 | DOSAGEM DE POTASSIO | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 |
| 02.02.05.011-4 | DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) | R$ 2,04 | – | R$ 2,04 |
| 02.02.01.063-5 | DOSAGEM DE SODIO | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 |
| 02.02.06.034-9 | DOSAGEM DE TESTOSTERONA | R$ 10,43 | – | R$ 10,43 |
| 02.02.06.038-1 | DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) | R$ 11,60 | – | R$ 11,60 |
| 02.02.01.064-3 | DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 |
| 02.02.01.065-1 | DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 |
| 02.02.01.066-0 | DOSAGEM DE TRANSFERRINA | R$ 4,12 | – | R$ 4,12 |
| 02.02.01.067-8 | DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 |
| 02.02.06.039-0 | DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) | R$ 8,71 | – | R$ 8,71 |
| 02.02.01.069-4 | DOSAGEM DE UREIA | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 |
| 02.02.01.070-8 | DOSAGEM DE VITAMINA B12 | R$ 15,24 | – | R$ 15,24 |
| 02.02.01.072-4 | ELETROFORESE DE PROTEINAS | R$ 4,42 | – | R$ 4,42 |
| 02.02.04.003-8 | EXAME COPROLOGICO FUNCIONAL | R$ 3,04 | – | R$ 3,04 |
| 02.02.02.037-1 | HEMATOCRITO | R$ 1,53 | – | R$ 1,53 |
| 02.02.02.038-0 | HEMOGRAMA COMPLETO | R$ 4,11 | – | R$ 4,11 |
| 88.01.045 | IMUNOHISTOQUIMICA | R$ 435,10 | R$ 14,92 | R$ 450,02 |
| 02.03.02.004-9 | IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) | R$ 92,00 | – | R$ 92,00 |
| 02.02.03.047-4 | PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) | R$ 2,83 | – | R$ 2,83 |
| 02.02.03.030-0 | PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) | R$ 10,00 | – | R$ 10,00 |
| 02.02.03.076-8 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA | R$ 16,97 | – | R$ 16,97 |
| 02.02.03.077-6 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITRYPANOSOMA CRUZI | R$ 9,25 | – | R$ 9,25 |
| 02.02.03.081-4 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA | R$ 17,16 | – | R$ 17,16 |
| 02.02.03.087-3 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITOXOPLASMA | R$ 18,55 | – | R$ 18,55 |
| 02.02.03.088-1 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITRYPANOSOMA CRUZI | R$ 9,25 | – | R$ 9,25 |
| 02.02.03.092-0 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA | R$ 17,16 | – | R$ 17,16 |
| 02.02.09.022-1 | PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO CEA | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 |
| 02.02.03.096-2 | PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) | R$ 3,35 | – | R$ 3,35 |
| 02.02.03.098-9 | PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (HBEAG) | R$ 18,55 | – | R$ 18,55 |
| 02.02.12.008-2 | PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) | R$ 1,37 | – | R$ 1,37 |
| 02.02.04.008-9 | PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES | R$ 1,65 | – | R$ 1,65 |
| 02.02.04.014-3 | PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES | R$ 1,65 | – | R$ 1,65 |
| 02.02.05.032-7 | PROVA DE DILUICAO (URINA) | R$ 2,04 | – | R$ 2,04 |
| 02.02.02.049-5 | PROVA DE RETRACAO DO COAGULO | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 |
| 02.02.02.050-9 | PROVA DO LACO | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 |
| 02.02.03.111-0 | TESTE DE VDRL P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS | R$ 2,83 | – | R$ 2,83 |
| 02.02.12.009-0 | TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 |
| 02.01.01.047-0 | PUNCAO ASPIRATIVA DE TIREOIDE POR AGULHA FINA (PAAF) | R$ 23,73 | R$ 107,43 | R$ 131,16 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 99.00.373 | LAUDO PARA RADIOGRAFIA | R$ 13,23 | – | – |
| 88.02.190 | LAUDO PARA COLUNA LOMBO-SACRA | R$ 30,33 | – | – |
| 88.02.181 | LAUDO PARA COLUNA CERVICAL | R$ 26,03 | – | – |
| 88.02.203 | LAUDO PARA PESCOÇO | R$ 26,02 | – | – |
| 88.02.211 | LAUDO PARA CRÂNIO | R$ 29,23 | – | – |
| 88.02.220 | LAUDO PARA TÓRAX | R$ 40,92 | – | – |
| 88.02.238 | LAUDO PARA ABDOME SUPERIOR | R$ 41,59 | – | – |
| 88.02.246 | LAUDO PARA PELVE | R$ 41,59 | – | – |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 08.02.01.001-6 | DIARIA DE ACOMPANHANTE ADULTO (COM PERNOITE) | R$ 8,00 | R$ 31,38 | R$ 39,38 |
| 88.02.050 | INTERNAMENTO PSIQUIATRICO ACOMODACAO COLETIVA ATÉ 03 LEITOS | R$ – | R$ – | R$ 93,09 |
| 88.02.051 | INTERNAMENTO PSIQUIATRICO ACOMODACAO INDIVIDUAL | R$ – | R$ – | R$ 124,12 |
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 07.01.02.063-6 | ALMOFADA DE ASSENTO PARA CADEIRA DE RODAS PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO – SIMPLES | R$ 17,38 | R$ 75,62 | R$ 93,00 |
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | R$ 130,00 | R$ 113,00 | R$ 243,00 |
| 07.01.04.001-7 | BENGALA ARTICULADA | R$ 45,00 | R$ 28,00 | R$ 73,00 |
| 07.01.01.001-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA | R$ 79,95 | R$ 32,05 | R$ 112,00 |
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | R$ 571,90 | R$ 0,00 | R$ 571,90 |
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | R$ 230,00 | R$ 21,00 | R$ 251,00 |
| 07.01.01.005-3 | CALÇADOS ANATÔMICOS COM PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS | R$ 419,20 | R$ 32,80 | R$ 452,00 |
| 07.01.01.006-1 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATÉ 45 | R$ 170,30 | R$ 460,70 | R$ 631,00 |
| 07.01.01.007-0 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS PRÉ-FABRICADOS COM PALMILHAS ATÉ 45 | R$ 99,75 | R$ 382,25 | R$ 482,00 |
| 07.01.01.008-8 | CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NÚMERO 34 | R$ 299,00 | R$ 483,00 | R$ 782,00 |
| 07.01.01.009-6 | CALÇADOS SOB MEDIDA PARA COMPENSAÇÃO DE ENCURTAMENTO ATÉ 33 | R$ 239,40 | R$ 471,60 | R$ 711,00 |
| 07.01.01.005-3 | MATERIAIS ELÁSTICOS PARA MODELAGEM DE COTOS, CONTROLE CICATRICIAL OU DE EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES/ FAIXA ELÁSTICA COMPRESSIVA/10 E 15 CM | R$ 419,20 | – | R$ 419,20 |
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | R$ 150,00 | R$ 161,00 | R$ 311,00 |
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA | R$ 79,95 | R$ 81,05 | R$ 161,00 |
| 07.01.02.007-5 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR PARA LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO | R$ 130,00 | R$ 469,00 | R$ 599,00 |
| 07.01.02.008-3 | ÓRTESE CRUROPODÁLICA COM DISTRATOR PARA GENUVALGO / GENUVARO (INFANTIL E ADOLESCENTE) | R$ 250,80 | R$ 564,20 | R$ 815,00 |
| 07.01.02.010-5 | ÓRTESE DINÂMICA SUROPODÁLICA TIPO MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL) | R$ 119,70 | R$ 361,30 | R$ 481,00 |
| 07.01.02.011-3 | ÓRTESE ESTÁTICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO | R$ 290,00 | R$ 122,00 | R$ 412,00 |
| 07.01.02.012-1 | ÓRTESE GENUPODÁLICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO | R$ 299,00 | R$ 500,00 | R$ 799,00 |
| 07.01.09.001-4 | ÓRTESE HCO TIPO PHILADELPHIA PARA IMOBILIZAÇÃO REGIÃO CERVICAL | R$ 79,80 | R$ 58,20 | R$ 138,00 |
| 07.01.02.013-0 | ÓRTESE HCTO TIPO MINERVA IMOBILIZADORA CERVICAL COM APOIO TORÁCICO (COLAR) | R$ 150,00 | R$ 360,00 | R$ 510,00 |
| 07.01.02.015-6 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA (INFANTIL E ADOLESCENTE) | R$ 520,00 | R$ 402,00 | R$ 922,00 |
| 07.01.02.014-8 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA ADULTO | R$ 948,00 | R$ 282,00 | R$ 1.230,00 |
| 07.01.02.018-0 | ÓRTESE PELVICO-PODALICA METÁLICA COM OU SEM APOIO ISQUIÁTICO (INFANTIL E ADOLESCENTE) | R$ 600,00 | R$ 611,00 | R$ 1.211,00 |
| 07.01.02.019-9 | ÓRTESE PELVICO-PODALICA METALICA PARA ADULTO COM OU SEM APOIO ISQUIATICO | R$ 1.197,00 | R$ 295,00 | R$ 1.492,00 |
| 07.01.02.020-2 | ÓRTESE RÍGIDA PARA LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL | R$ 500,40 | R$ 401,60 | R$ 902,00 |
| 07.01.02.021-0 | ÓRTESE SUROPODÁLICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL | R$ 159,60 | R$ 212,40 | R$ 372,00 |
| 07.01.02.024-5 | ÓRTESE SUROPODÁLICA METÁLICA (ADULTO) | R$ 180,60 | R$ 139,40 | R$ 320,00 |
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODALICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | R$ 180,60 | R$ 252,40 | R$ 433,00 |
| 07.01.02.023-7 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) | R$ 130,00 | R$ 182,00 | R$ 312,00 |
| 07.01.02.025-3 | ÓRTESE SUROPODÁLICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) | R$ 200,00 | R$ 293,00 | R$ 493,00 |
| 07.01.02.026-1 | ÓRTESE SUSPENSÓRIO DE PAVLIK | R$ 66,50 | R$ 71,50 | R$ 138,00 |
| 07.01.02.027-0 | ORTESE TIPO SARMIENTO PARA FRATURA DE ÚMERO | R$ 159,60 | R$ 161,40 | R$ 321,00 |
| 07.01.02.030-0 | ÓRTESE TLSO CORRETIVA TORACO-LOMBAR EM POLIPROPILENO CIFOSE E ESCOLIOSE | R$ 319,20 | R$ 1.360,80 | R$ 1.680,00 |
| 07.01.02.031-8 | ORTESE TLSO TIPO COLETE / JAQUETA DE RISSER/PARA FRATURA | R$ 780,00 | R$ 640,00 | R$ 1.420,00 |
| 07.01.02.029-6 | ÓRTESE TLSO / TIPO COLETE EM METAL TIPO JEWETT | R$ 372,40 | R$ 179,60 | R$ 552,00 |
| 07.01.02.032-6 | ÓRTESE TORÁCICA COLETE DINÂMICA DE COMPRESSÃO TORÁCICA/CDT | R$ 239,40 | R$ 254,60 | R$ 494,00 |
| 88.01.267 | ÓCULOS LENTE COM ARMAÇÃO: 0 ATÉ 2,00 | – | – | R$ 95,01 |
| 88.01.266 | ÓCULOS LENTE COM ARMAÇÃO: 2,25 ATÉ 4,00 | – | – | R$ 161,53 |
| 99.00.608 | ÓCULOS LENTE COM ARMAÇÃO: 4,25 ATÉ 6,00 | – | – | R$ 314,60 |
| 88.01.268 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, VISÃO SIMPLES, MATERIAL ORGÂNICA, ESFÉRICO: 0,00 ATÉ 4,00. CILINDRO: 0,00 ATÉ 2,00. | – | – | R$ 113,00 |
| 88.01.269 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, VISÃO SIMPLES, MATERIAL ORGÂNICA, ESFÉRICO: 0,00 ATÉ 4,00. CILINDRO: 2,25 ATÉ 4,00. | – | – | R$ 179,00 |
| 88.01.270 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, VISÃO SIMPLES, MATERIAL ORGÂNICA, ESFÉRICO: 4,25 ATÉ 6,00. CILINDRO: 4,25 ATÉ 5,00. | – | – | R$ 195,00 |
| 88.01.271 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, VISÃO SIMPLES, MATERIAL POLICARBONATO, ESFÉRICO: 0,00 ATÉ 6,00. CILINDRO: 0,00 ATÉ 2,00. | – | – | R$ 179,00 |
| 88.01.272 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, VISÃO SIMPLES, MATERIAL POLICARBONATO, ESFÉRICO: 0,00 ATÉ 6,00. CILINDRO: 2,25 ATÉ 4,00. | – | – | R$ 195,00 |
| 88.01.273 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, VISÃO SIMPLES, MATERIAL POLICARBONATO, ESFÉRICO: 6,25 ATÉ 10,00. CILINDRO: 2,25 ATÉ 6,00. | – | – | R$ 327,60 |
| 88.01.274 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, VISÃO SIMPLES, MATERIAL ALTO ÍNDICE, ESFÉRICO: 10,25 ATÉ 13,00. CILINDRO: 0,00 ATÉ 6,00. | – | – | R$ 489,90 |
| 88.01.275 | VISÃO SIMPLES, MATERIAL ALTO ÍNDICE, ESFÉRICO: 13,25 ATÉ 17,00. CILINDRO: 0,00 ATÉ 6,00. | – | – | R$ 859,70 |
| 88.01.276 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, MULTIFOCAL, MATERIAL ORGÂNICA, ESFÉRICO: 0,00 ATÉ 4,00. CILINDRO: 0,00 ATÉ 4,00. | – | – | R$ 179,00 |
| 88.01.277 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, MULTIFOCAL, MATERIAL ORGÂNICA, ESFÉRICO: 4,25 ATÉ 6,00. CILINDRO: 0,00 ATÉ 5,00. | – | – | R$ 195,90 |
| 88.01.278 | ÓCULOS COM ARMAÇÃO, MULTIFOCAL, MATERIAL POLICARBONATO, ESFÉRICO: 6,25 ATÉ 10,00. CILINDRO: 0,00 ATÉ 6,00. | – | – | R$ 327,60 |
| 07.01.02.001-6 | ÓRTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (BAIXO) | R$ 195,00 | – | R$ 195,00 |
| 07.01.02.002-4 | ÓRTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (ALTO) | R$ 195,00 | – | R$ 195,00 |
| 07.01.02.003-2 | ÓRTESE / COLETE CTLSO TIPO MILWAUKEE | R$ 910,00 | R$ 902,00 | R$ 1.812,00 |
| 07.01.02.006-7 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL EM POLIPROPILENO PARA IMOBILIZAÇÃO DE JOELHO EM EXTENSÃO ARTICULADA | R$ 209,70 | R$ 608,30 | R$ 818,00 |
| 07.01.01.014-2 | PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA | R$ 130,20 | R$ 252,80 | R$ 383,00 |
| 07.01.01.015-0 | PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA PARA ADULTOS OU CRIANÇAS | R$ 170,30 | R$ 309,70 | R$ 480,00 |
| 07.01.01.016-9 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES ATÉ O NÚMERO 33 | R$ 43,89 | R$ 95,11 | R$ 139,00 |
| 07.01.01.017-7 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES NÚMEROS ACIMA DE 34 | R$ 65,00 | R$ 87,00 | R$ 152,00 |
| 07.01.07.013-7 | PRÓTESE TOTAL MANDIBULAR | R$ 150,00 | R$ 100,00 | R$ 250,00 |
| 07.01.07.012-9 | PRÓTESE TOTAL MAXILAR | R$ 150,00 | R$ 100,00 | R$ 250,00 |
| 07.01.07.009-9 | PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL | R$ 150,00 | R$ 100,00 | R$ 250,00 |
| 07.01.07.010-2 | PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL | R$ 150,00 | R$ 100,00 | R$ 250,00 |
| 07.01.02.056-3 | PRÓTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTAÇÃO EM NÍVEL DO ANTE PE | R$ 451,50 | R$ 158,50 | R$ 610,00 |
| OBS: NO VALOR DAS PRÓTESES ESTÁ INCLUSO O MOLDE E MAIS A PRÓTESE, SENDO VEDADO A EXECUÇÃO NA SEDE DO CISAMURES. | ||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES |
| 02.05.01.003-2 | ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA | R$ 39,94 | R$ 76,79 | R$ 116,73 |
| 99.00.250 | ECODOPPLER ARTERIAL POR MEMBRO | – | – | R$ 104,39 |
| 99.00.268 | ECODOPPLER DE CAROTIDAS E VERTEBRAIS | – | – | R$ 197,01 |
| 99.00.241 | ECODOPPLER VENOSO POR MEMBRO | – | – | R$ 104,39 |
| 99.00.063 | ULTRASSONOGRAFIA DE CERVICAL | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 |
| 02.05.02.004-6 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL | R$ 37,95 | R$ 33,10 | R$ 71,05 |
| 02.05.02.003-8 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR | R$ 24,20 | R$ 21,64 | R$ 45,84 |
| 99.00.012 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR | R$ 24,20 | R$ 5,98 | R$ 30,18 |
| 02.05.02.005-4 | ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO | R$ 24,20 | R$ 45,21 | R$ 69,41 |
| 02.05.02.006-2 | ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO | R$ 24,20 | R$ 23,50 | R$ 47,70 |
| 02.05.02.007-0 | ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 |
| 99.00.071 | ULTRASSONOGRAFIA DE CRÂNIO | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 |
| 02.05.02.009-7 | ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL | R$ 24,20 | R$ 19,18 | R$ 43,38 |
| 02.05.02.010-0 | ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA ABDOMINAL) | R$ 24,20 | R$ 16,38 | R$ 40,58 |
| 02.05.02.011-9 | ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) | R$ 24,20 | R$ 69,19 | R$ 93,39 |
| 99.00.101 | ULTRASSONOGRAFIA DE REGIÃO INGUINAL | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 |
| 02.05.02.012-7 | ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 |
| 02.05.02.014-3 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA | R$ 24,20 | R$ 12,12 | R$ 36,32 |
| 02.05.02.018-6 | ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL | R$ 24,20 | R$ 28,88 | R$ 53,08 |
| 02.05.02.016-0 | ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLÓGICA) | R$ 24,20 | R$ 5,98 | R$ 30,18 |
| 03.03.09.003-0 | INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE | R$ 5,63 | R$ 69,01 | R$ 74,64 |
| 02.01.01.060-7 | PUNÇÃO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) | R$ 68,43 | R$ 62,73 | R$ 131,16 |
| 02.01.01.058-5 | PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA (PAAF) | R$ 66,48 | R$ 64,68 | R$ 131,16 |
| 02.01.01.047-0 | PUNCAO ASPIRATIVA DE TIREOIDE POR AGULHA FINA (PAAF) | R$ 23,73 | R$ 107,43 | R$ 131,16 |
Tabela 2021
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.004-8 | CONSULTA EM FONOAUDIOLOGIA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 | ||||||||
| 02.11.07.021-1 | LOGOAUDIOMETRIA (AUDIOMETRIA INFANTIL) BILATERAL | R$ 26,25 | R$ 35,02 | R$ 61,27 | ||||||||
| 02.11.07.003-3 | AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE BILATERAL | R$ 20,13 | R$ 24,09 | R$ 44,22 | ||||||||
| 02.11.07.004-1 | AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA) BILATERAL | R$ 21,00 | R$ 23,22 | R$ 44,22 | ||||||||
| 02.11.07.020-3 | IMITANCIOMETRIA BILATERAL | R$ 23,00 | R$ 15,87 | R$ 38,87 | ||||||||
| 02.11.05.011-3 | POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO (BERA) BILATERAL | R$ 4,06 | R$ 194,91 | R$ 198,97 | ||||||||
| 88.01.142 | TESTE DE CONFIAS | – | – | R$ 84,09 | ||||||||
| 02.11.07.035-1 | TESTES VESTIBULARES/ OTONEUROLÓGICOS (VECTROELETRONISTAGMOGRAFIA) BILATERAL | R$ 12,12 | R$ 119,23 | R$ 131,35 | ||||||||
| 02.11.07.005-5 | AVALIAÇÃO AUDITIVA COMPORTAMENTAL BILATERAL | R$ 18,00 | R$ 194,00 | R$ 212,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.004-8 | CONSULTA EM PSICOLOGIA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 | ||||||||
| 88.01.290 | TESTE PFISTER | – | – | R$ 84,09 | ||||||||
| 08.02.254 | AVALIAÇÃO DE INTELIGÊNCIA NÃO VERBAL | – | – | R$ 136,86 | ||||||||
| 88.01.304 | BATERIA FATORIAL DE PERSONALIDADE | – | – | R$ 84,09 | ||||||||
| 88.01.126 | FIGURA COMPLEXA DE REY | – | – | R$ 84,09 | ||||||||
| 99.00.187 | AVALIAÇÃO DE WISC OU WAIS | – | – | R$ 141,55 | ||||||||
| 88.01.452 | ESCALA DE MATURIDADE MENTAL | – | – | R$ 84,09 | ||||||||
| 88.01.282 | TESTE DE DESEMPENHO FAMILIAR | – | – | R$ 54,06 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.004-8 | CONSULTA EM PSICOPEDAGOGIA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 | ||||||||
| 88.01.274 | TESTE DE DESEMPENHO ESCOLAR | – | – | R$ 54,06 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.004-8 | CONSULTA COM NUTRICIONISTA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.09.05.002-2 | SESSÃO EM ACUPUNTURISTA | R$ 4,13 | R$ 6,59 | R$ 10,72 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.02.05.002-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES MOTORAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.01.001-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ/PÓS CIRURGIAS UROGINECOLÓGICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.01.002-5 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISFUNÇÕES UROGINECOLÓGICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.01.003-3 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NEONATO | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 02.02.02.001-2 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM CUIDADOS PALIATIVOS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.02.002-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES ONCOLÓGICO CLÍNICO | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.02.003-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS CIRURGIA ONCOLÓGICA | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.03.001-8 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM ALTERAÇÕES OCULOMOTORAS COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.03.002-6 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM ALTERAÇÕES OCULOMOTORAS PERIFÉRICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.04.001-3 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO RESPIRATÓRIO COM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.04.002-1 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO RESPIRATÓRIO SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.04.003-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO CLÍNICO CARDIOVASCULAR | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.04.004-8 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES PRÉ/PÓS CIRURGIA CARDIOVASCULAR | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.04.005-6 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DISFUNÇÕES VASCULARES PERIFÉRICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.05.001-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO NAS DINFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.05.003-5 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO ESQUELÉTICAS COM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.03.001-4 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICOS-FUNCIONAIS SEM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.06.002-2 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS NEURO-CINÉTICOS-FUNCIONAIS COM COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.06.003-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DESORDENS DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.06.004-9 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO COGNITIVO | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.06.005-7 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES NO PRÉ/PÓS OPERATÓRIO EM NEUROCIRURGIA | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.07.001-0 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES MÉDIO QUEIMADO | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.07.002-8 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES GRANDE QUEIMADO | R$ 6,35 | R$ 4,37 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.02.07.003-6 | ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM SEQUELAS POR QUEIMADURAS MÉDIO E GRANDE QUEIMADO | R$ 4,67 | R$ 6,05 | R$ 10,72 | ||||||||
| 03.01.01.004-8 | AVALIAÇÃO DE ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 | ||||||||
| 03.01.01.004-8 | AVALIAÇÃO DE HIDROTERAPIA | R$ 6,30 | R$ 33,08 | R$ 39,38 | ||||||||
| 99.00.551 | SESSÃO DE HIDROTERAPIA | – | – | R$ 13,63 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA MÉDICA EM ANGIOLOGIA (CONSULTA + FLUXOMETRIA) | R$ 10,00 | R$ 70,00 | R$ 80,00 | ||||||||
| 99.00.250 | ECODOPPLER ARTERIAL POR MEMBRO | – | – | R$ 199,52 | ||||||||
| 88.01.100 | ECODOPPLER DE ARTÉRIAS RENAIS POR MEMBRO | – | – | R$ 268,72 | ||||||||
| 99.00.268 | ECODOPPLER DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS | – | – | R$ 399,02 | ||||||||
| 99.00.446 | ECODOPPLER DE VASOS ILÍACOS POR MEMBRO | – | – | R$ 268,72 | ||||||||
| 88.01.053 | ECODOPPLER DE VASO SUBCLAVIA COM MANOBRA DE ADSON POR MEMBRO | – | – | R$ 268,72 | ||||||||
| 99.00.241 | ECODOPPLER VENOSO POR MEMBRO | – | – | R$ 199,52 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA MÉDICA EM ANESTESIOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 04.17.01.006-0 | SEDAÇÃO | R$ 15,15 | R$ 143,21 | R$ 158,36 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CARDIOLOGIA (CONSULTA + LAUDO DE ELETROCARDIOGRAMA) | R$ 10,00 | R$ 50,00 | R$ 60,00 | ||||||||
| 02.11.02.004-4 | MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HORAS (03 CANAIS) | R$ 30,00 | R$ 124,17 | R$ 154,17 | ||||||||
| 02.11.02.005-2 | MONITORAMENTO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) | R$ 10,07 | R$ 144,10 | R$ 154,17 | ||||||||
| 02.11.02.006-0 | TESTE DE ESFORÇO OU TESTE ERGOMÉTRICO | R$ 30,00 | R$ 121,17 | R$ 151,17 | ||||||||
| 02.11.02.003-6 | ELETROCARDIOGRAMA | R$ 5,15 | R$ 12,22 | R$ 17,37 | ||||||||
| 02.05.01.001-6 | ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE | R$ 165,00 | R$ 507,75 | R$ 672,75 | ||||||||
| 99.00.543 | ECOCARDIOGRAFIA FETAL | – | – | R$ 467,13 | ||||||||
| 02.05.01.002-4 | ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA | R$ 165,00 | R$ 290,22 | R$ 455,22 | ||||||||
| 02.05.01.003-2 | ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA | R$ 39,34 | R$ 173,82 | R$ 213,16 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM DERMATOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 03.09.03.004-8 | CRIOCAUTERIZAÇÃO | R$ 11,26 | R$ 63,38 | R$ 74,64 | ||||||||
| 02.01.01.037-2 | BIÓPSIA DE PELE E PARTES MOLES | R$ 25,83 | R$ 105,33 | R$ 131,16 | ||||||||
| 02.01.01.002-0 | BIÓPSIA / PUNÇÃO DE TUMOR SUPERFICIAL DA PELE | R$ 14,10 | R$ 117,06 | R$ 131,16 | ||||||||
| 04.01.01.007-4 | EXERESE DE TUMOR DE PELE E ANEXOS / CISTO SEBÁCEO / LIPOMA | R$ 12,46 | R$ 118,70 | R$ 131,16 | ||||||||
| 03.03.09.003-0 | INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE | R$ 5,63 | R$ 69,01 | R$ 74,64 | ||||||||
| 99.00.365 | TAXA DE SALA PROCEDIMENTO DERMATOLÓGICO | – | – | R$ 75,59 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM FISIATRIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 02.09.01.003-7 | ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA – EDA) | R$ 48,16 | R$ 194,55 | R$ 242,71 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM GERIATRIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 02.01.01.066-6 | BIÓPSIA DO COLO UTERINO | R$ 18,33 | R$ 112,83 | R$ 131,16 | ||||||||
| 88.01.231 | CAUTERIZAÇÃO DE HPV | – | – | R$ 211,64 | ||||||||
| 99.00.810 | CISTOSCOPIA COM BIÓPSIA | – | – | R$ 214,45 | ||||||||
| 02.11.04.002-9 | COLPOSCOPIA | R$ 3,38 | R$ 54,98 | R$ 58,36 | ||||||||
| 99.00.497 | COLPOSCOPIA COM BIÓPSIA | – | – | R$ 189,55 | ||||||||
| 03.01.04.014-1 | INSERÇÃO DO DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) | – | – | R$ 181,41 | ||||||||
| 03.01.04.015-0 | RETIRADA DO DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) | – | – | R$ 181,41 | ||||||||
| 03.09.03.004-8 | ELETROCOAGULAÇÃO DE COLO UTERINO | R$ 11,26 | R$ 63,38 | R$ 74,64 | ||||||||
| 02.11.04.004-5 | HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA | R$ 25,00 | – | R$ 25,00 | ||||||||
| 02.09.03.001-1 | HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA | R$ 76,50 | – | R$ 76,50 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM INFECTOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM HEMATOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM MASTOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 02.01.01.060-7 | PUNÇÃO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) | R$ 68,43 | R$ 62,73 | R$ 131,16 | ||||||||
| 02.01.01.058-5 | PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA (PAAF) | R$ 66,48 | R$ 64,68 | R$ 131,16 | ||||||||
| 02.01.01.056-9 | BIÓPSIA/EXERESE DE NÓDULO DE MAMA | R$ 35,00 | R$ 165,05 | R$ 200,05 | ||||||||
| 02.05.02.009-7 | ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL | R$ 24,20 | R$ 41,54 | R$ 65,74 | ||||||||
| 99.00.454 | NODULECTOMIA | – | – | R$ 393,49 | ||||||||
| 99.00.357 | TAXA DE SALA NODULECTOMIA | – | – | R$ 337,52 | ||||||||
| 02.01.01.056-9 | BIÓPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA | R$ 35,00 | R$ 165,05 | R$ 200,05 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM NEFROLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM NEUROLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 02.05.02.001-1 | ECODOPPLER TRANSCRANIANO | R$ 117,00 | R$ 246,40 | R$ 363,40 | ||||||||
| 02.11.05.003-2 | ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO INDUZIDO COM OU SEM MEDICAMENTO (EEG) | R$ 25,00 | R$ 543,44 | R$ 568,44 | ||||||||
| 02.11.05.005-9 | ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO C/ MAPEAMENTO (EEG) | R$ 25,00 | R$ 170,80 | R$ 195,80 | ||||||||
| 02.11.05.008-3 | ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) (A CADA 02 MEMBROS) | R$ 27,00 | R$ 259,17 | R$ 286,17 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 88.02.602 | SESSÃO OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA | – | – | R$ 280,00 | ||||||||
| 88.02.603 | SESSÃO OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (INCLUI HOSPEDAGEM + TRANSLADO – PACIENTE) | – | – | R$ 360,00 | ||||||||
| 88.02.604 | SESSÃO OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (INCLUI HOSPEDAGEM + TRANSLADO – PACIENTE E ACOMPANHANTE) | – | – | R$ 450,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM OFTALMOLOGIA (CONSULTA + MAPEAMENTO DE RETINA + TONOMETRIA + FUNDOSCOPIA – BINOCULAR) | R$ 10,00 | R$ 90,00 | R$ 100,00 | ||||||||
| 02.11.06.018-6 | RETINOGRAFIA FLUORESCENTE (BINOCULAR) | R$ 64,00 | R$ 237,59 | R$ 301,59 | ||||||||
| 02.11.06.001-1 | BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR) | R$ 24,24 | R$ 50,60 | R$ 74,84 | ||||||||
| 02.11.06.003-8 | CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) | R$ 40,00 | R$ 39,74 | R$ 79,74 | ||||||||
| 04.05.05.002-0 | CAPSULOTOMIA A YAG LASER (MONOCULAR) | R$ 45,00 | R$ 219,54 | R$ 264,54 | ||||||||
| 02.11.06.026-7 | TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA (BINOCULAR) | R$ 24,24 | R$ 145,82 | R$ 170,06 | ||||||||
| 02.11.06.006-2 | CURVA DIÁRIA DE PRESSÃO OCULAR CDPO (MÍNIMO 3 MEDIDAS) (MONOCULAR) | R$ 10,11 | R$ 54,67 | R$ 64,78 | ||||||||
| 04.05.01.005-2 | EPILAÇÃO A LASER (MONOCULAR) | R$ 45,00 | R$ 325,44 | R$ 370,44 | ||||||||
| 04.05.01.006-0 | EPILAÇÃO DE CÍLIOS (MONOCULAR) | R$ 22,93 | R$ 1,27 | R$ 24,20 | ||||||||
| 04.05.03.004-5 | FOTOCOAGULAÇÃO A LASER (MÁXIMO 04 APLICAÇÕES POR OLHO – MONOCULAR) | R$ 75,15 | R$ 216,43 | R$ 291,58 | ||||||||
| 99.00.616 | ESTEREOFOTO DE PAPILA (BINOCULAR) | – | – | R$ 109,93 | ||||||||
| 04.05.05.012-7 | FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER (MONOCULAR) | R$ 45,00 | R$ 246,58 | R$ 291,58 | ||||||||
| 04.05.05.036-4 | EXERESE DE PTERÍGEO (MONOCULAR) | R$ 139,70 | R$ 157,56 | R$ 297,26 | ||||||||
| 99.00.799 | TAXA DE SALA EXERESE DE PTERÍGEO | – | – | R$ 370,44 | ||||||||
| 99.00.780 | TAXA DE SALA EXERESE DE CALAZIO | – | – | R$ 370,44 | ||||||||
| 04.05.01.007-9 | EXERESE DE CALAZIO (MONOCULAR) | R$ 45,00 | R$ 237,60 | R$ 282,60 | ||||||||
| 02.11.06.011-9 | GONIOSCOPIA (MONOCULAR) | R$ 6,74 | R$ 27,81 | R$ 34,55 | ||||||||
| 04.05.05.017-8 | IRIDECTOMIA A LASER (MONOCULAR) | R$ 297,46 | R$ 205,55 | R$ 503,01 | ||||||||
| 02.11.06.012-7 | MAPEAMENTO DE RETINA (MONOCULAR) | R$ 24,24 | R$ 4,53 | R$ 28,77 | ||||||||
| 02.11.06.014-3 | MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA (MONOCULAR) | R$ 24,24 | R$ 125,80 | R$ 150,04 | ||||||||
| 02.05.02.002-0 | PAQUIMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) | R$ 14,81 | R$ 41,29 | R$ 56,10 | ||||||||
| 02.11.06.015-1 | POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL (MONOCULAR) | R$ 3,37 | R$ 26,86 | R$ 30,23 | ||||||||
| 04.05.05.040-2 | RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (MONOCULAR) | R$ 372,22 | R$ 2.420,39 | R$ 2.792,61 | ||||||||
| 02.11.06.017-8 | RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR (BINOCULAR) | R$ 24,68 | R$ 99,19 | R$ 123,87 | ||||||||
| 02.11.06.023-2 | TESTE ORTÓPTICO (BINOCULAR) | R$ 12,34 | R$ 19,19 | R$ 31,53 | ||||||||
| 02.11.06.024-0 | TESTE PARA ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (MONOCULAR) | R$ 12,34 | R$ 3,42 | R$ 15,76 | ||||||||
| 04.05.03.005-3 | INJEÇÃO INTRA-VITREO (MONOCULAR) | R$ 82,28 | R$ 1.408,80 | R$ 1.491,08 | ||||||||
| 02.11.06.028-3 | TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓTICA (BINOCULAR) | R$ 48,00 | R$ 244,33 | R$ 292,33 | ||||||||
| 02.05.02.008-9 | ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR (MONOCULAR) | R$ 24,20 | R$ 62,72 | R$ 86,92 | ||||||||
| 02.11.06.005-4 | CERATOMETRIA (MONOCULAR) | R$ 3,37 | R$ 76,25 | R$ 79,62 | ||||||||
| 04.05.01.001-0 | EXERESE DE ECTROPIO (MONOCULAR) | R$ 203,74 | R$ 93,27 | R$ 297,01 | ||||||||
| 99.00.801 | TAXA DE SALA EXERESE DE ECTROPIO | – | – | R$ 370,44 | ||||||||
| 04.05.05.037-2 | FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE LENTE INTRA-OCULAR DOBRÁVEL (MONOCULAR) | R$ 771,60 | R$ 152,03 | R$ 923,63 | ||||||||
| 04.05.05.011-9 | FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE LENTE INTRA-OCULAR RÍGIDA (MONOCULAR) | R$ 651,60 | R$ 172,03 | R$ 823,63 | ||||||||
| 04.05.05.032-1 | TRABECULECTOMIA (MONOCULAR) | R$ 898,35 | R$ 0,00 | R$ 898,35 | ||||||||
| 88.02.378 | TAXA DE SALA TRABECULECTOMIA | – | – | R$ 670,00 | ||||||||
| 88.02.173 | ANESTESIA TRABECULECTOMIA | – | – | R$ 320,00 | ||||||||
| 04.05.01.016-8 | SONDAGEM DE VIAS LACRIMAIS (MONOCULAR) | R$ 22,93 | R$ 5,71 | R$ 28,64 | ||||||||
| 02.04.01.001-2 | DACRIOCISTOGRAFIA (MONOCULAR) | R$ 48,85 | R$ 163,47 | R$ 212,32 | ||||||||
| 04.05.05.025-9 | RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA (MONOCULAR) | R$ 25,00 | R$ 106,30 | R$ 131,30 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM ORTOPEDIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 03.03.09.003-0 | INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE | R$ 5,63 | R$ 69,01 | R$ 74,64 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 02.09.04.004-1 | VIDEOLARINGOSCOPIA | R$ 45,50 | R$ 80,97 | R$ 126,47 | ||||||||
| 04.04.01.031-8 | RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE OUVIDO / FARINGE / LARINGE | R$ 26,42 | R$ 104,88 | R$ 131,30 | ||||||||
| 04.04.01.027-0 | LAVAGEM OTOLÓGICA | R$ 5,63 | R$ 7,48 | R$ 13,11 | ||||||||
| 02.01.01.019-4 | BIÓPSIA DE FARINGE | R$ 19,06 | R$ 470,35 | R$ 489,41 | ||||||||
| 88.01.533 | TAXA DE SALA BIÓPSIA DE FARINGE | – | – | R$ 300,00 | ||||||||
| 03.03.08.001-9 | CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA DE PEQUENAS LESÕES | R$ 1,48 | R$ 56,86 | R$ 58,34 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM ONCOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA MÉDICA EM PNEUMOLOGIA (CONSULTA + OXIMETRIA) | R$ 10,00 | R$ 47,00 | R$ 57,00 | ||||||||
| 02.11.08.006-3 | PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR SIMPLES (ESPIROMETRIA) | R$ 4,28 | R$ 178,12 | R$ 182,40 | ||||||||
| 02.11.08.005-5 | PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA COM BRONCODILATADOR | R$ 6,36 | R$ 373,63 | R$ 379,99 | ||||||||
| 02.11.01.004-9 | PLETISMOGRAFIA (POR LATERALIDADE / TERRITÓRIO) | R$ 1,31 | R$ 561,08 | R$ 562,39 | ||||||||
| 02.11.05.010-5 | POLISSONOGRAFIA | R$ 170,00 | R$ 349,67 | R$ 519,67 | ||||||||
| 99.00.977 | POLISSONOGRAFIA COM CPAP | – | – | R$ 779,64 | ||||||||
| 02.09.04.001-7 | BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) | R$ 36,02 | R$ 884,62 | R$ 920,64 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM PEDIATRIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CIRURGIA GERAL | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM NEUROCIRURGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM NEUROCIRURGIA PEDIÁTRICA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM REUMATOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 03.03.09.003-0 | INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE | R$ 5,63 | R$ 69,01 | R$ 74,64 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM UROLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 02.11.09.001-8 | AVALIAÇÃO URODINÂMICA COMPLETA | R$ 7,62 | R$ 204,00 | R$ 211,62 | ||||||||
| 02.01.01.006-2 | BIÓPSIA DE BEXIGA | R$ 41,68 | R$ 153,19 | R$ 194,87 | ||||||||
| 02.01.01.038-0 | BIÓPSIA DE PÊNIS | R$ 18,33 | R$ 112,83 | R$ 131,16 | ||||||||
| 02.01.01.041-0 | BIÓPSIA DE PROSTATA | R$ 92,38 | R$ 361,15 | R$ 453,53 | ||||||||
| 02.11.09.002-6 | CATETERISMO DE URETRA | R$ 8,82 | R$ 159,20 | R$ 168,02 | ||||||||
| 99.00.870 | CATETERISMO URETRAL + ESTUDO URODINÂMICO | – | – | R$ 379,64 | ||||||||
| 02.09.02.001-6 | CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA | R$ 18,00 | R$ 65,29 | R$ 83,29 | ||||||||
| 03.09.03.005-6 | DILATAÇÃO DE URETRA (POR SESSÃO) | R$ 1,52 | R$ 64,90 | R$ 66,42 | ||||||||
| 04.09.05.006-7 | PLÁSTICA DE FREIO BALANO-PREPUCIAL (FRENOPLASTIA) | R$ 34,10 | R$ 268,26 | R$ 302,36 | ||||||||
| 04.09.05.008-3 | POSTECTOMIA ADULTA | R$ 219,12 | R$ 158,82 | R$ 377,94 | ||||||||
| 99.00.721 | ANESTESIA POSTECTOMIA INFANTIL | – | – | R$ 281,28 | ||||||||
| 99.00.586 | TAXA DE SALA POSTECTOMIA INFANTIL | – | – | R$ 299,08 | ||||||||
| 99.00.578 | POSTECTOMIA INFANTIL | – | – | R$ 418,71 | ||||||||
| 07.02.06.001-1 | CATETER DUPLO J | R$ 141,52 | R$ 85,25 | R$ 226,77 | ||||||||
| 88.01.070 | TAXA DE SALA PROCEDIMENTO EM UROLOGIA | – | – | R$ 75,59 | ||||||||
| 02.11.09.007-7 | UROFLUXOMETRIA | R$ 8,82 | R$ 34,98 | R$ 43,80 | ||||||||
| 04.09.04.006-1 | EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL | R$ 12,91 | R$ 605,88 | R$ 618,79 | ||||||||
| 02.08.04.010-2 | ESTUDO RENAL DINAMICO COM OU SEM DIURÉTICO | R$ 165,24 | R$ 46,38 | R$ 211,62 | ||||||||
| 04.09.04.024-0 | VASECTOMIA | R$ 306,47 | R$ 80,82 | R$ 387,29 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM PSIQUIATRIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM PROCTOLOGIA | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 02.09.01.002-9 | COLONOSCOPIA | R$ 112,66 | R$ 238,63 | R$ 351,29 | ||||||||
| 88.02.548 | POLIPECTOMIA | R$ 329,90 | – | R$ 329,90 | ||||||||
| 04.07.02.031-4 | LIGADURA ELÁSTICA DE HEMORRÓIDAS (SESSÃO) | R$ 14,77 | R$ 165,43 | R$ 180,20 | ||||||||
| 02.01.01.004-6 | BIÓPSIA DE ANUS E CANAL ANAL | R$ 18,46 | R$ 112,70 | R$ 131,16 | ||||||||
| 04.07.02.016-0 | ELETROCAUTERIZAÇÃO DE LESÃO TRANSPARIETAL DE ÂNUS | R$ 13,06 | R$ 49,28 | R$ 62,34 | ||||||||
| 02.09.01.005-3 | RETOSSIGMOIDOSCOPIA | R$ 23,23 | R$ 98,12 | R$ 121,35 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 02.08.05.001-9 | CINTILOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES E/OU OSSO | R$ 180,32 | – | R$ 180,32 | ||||||||
| 02.08.01.002-5 | CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO EM SITUAÇÃO DE ESTRESSE | R$ 408,52 | – | R$ 408,52 | ||||||||
| 02.08.01.003-3 | CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO EM SITUAÇÃO DE REPOUSO | R$ 383,07 | – | R$ 383,07 | ||||||||
| 02.08.05.003-5 | CINTILOGRAFIA DE OSSOS C/ OU S/ FLUXO SANGUINEO (CORPO INTEIRO) | R$ 338,70 | – | R$ 338,70 | ||||||||
| 02.08.03.001-8 | CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDES | R$ 324,54 | – | R$ 324,54 | ||||||||
| 02.08.07.004-4 | CINTILOGRAFIA DE PULMÃO POR PERFUSÃO (MÍNIMO 4 PROJEÇÕES) | R$ 130,50 | – | R$ 130,50 | ||||||||
| 02.08.05.004-3 | CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO ÓSSEO C/ GALIO 67 | R$ 457,55 | – | R$ 457,55 | ||||||||
| 02.08.03.002-6 | CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE C/ OU S/ CAPTAÇÃO | R$ 77,28 | – | R$ 77,28 | ||||||||
| 02.08.03.004-2 | CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DO CORPO INTEIRO | R$ 338,70 | – | R$ 338,70 | ||||||||
| 02.08.04.005-6 | CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA COM DMSA | R$ 283,94 | – | R$ 283,94 | ||||||||
| 02.08.04.010-2 | CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DTPA | R$ 333,33 | – | R$ 333,33 | ||||||||
| 02.08.020.03-9 | CINTILOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES | R$ 210,00 | – | R$ 210,00 | ||||||||
| 02.08.020.02-0 | CINTILOGRAFIA DE FÍGADO E VIAS BILIARES | R$ 285,00 | – | R$ 285,00 | ||||||||
| 020.80.2005-5 | CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFAGICO (LÍQUIDO) | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 | a | |||||||
| 020.80.2006-3 | CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFAGICO (SÓLIDO) | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 | ||||||||
| 020.80.2007-1 | CINITLOGRAFIA PARA ESTUDO GÁSTRICO | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 | ||||||||
| 020.80.2011-0 | CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 | ||||||||
| 020.80.2008-0 | CINTILOGRAFIA DIVERTICULO DE MECKEL | R$ 250,00 | – | R$ 250,00 | ||||||||
| 02.08.02.012-8 | IMUNO-CINTILOGRAFIA (ANTICORPO MONOCLONAL) | R$ 1.103,26 | – | R$ 1.103,26 | ||||||||
| 02.08.08.004-0 | LINFOCINTILOGRAFIA | R$ 158,42 | R$ 111,58 | R$ 270,00 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 02.07.01.001-3 | ANGIORESSONÂNCIA CEREBRAL | – | – | R$ 493,54 | ||||||||
| 88.01.576 | ANGIORESSONÂNCIA DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS | – | – | R$ 493,54 | ||||||||
| 88.01.320 | ANGIORESSONÂNCIA DE TIREÓIDE | – | – | R$ 493,54 | ||||||||
| 99.00.969 | ANGIORESSONÂNCIA DOS VASOS SUBCLAVIAS | – | – | R$ 493,54 | ||||||||
| 88.01.649 | ANGIOTOMOGRAFIA ABDOME SUPERIOR | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 99.00.632 | ANGIOTOMOGRAFIA DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.673 | ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL/VENOSO DE MEMBROS INFERIORES (UNILATERAL) | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.657 | ANGIOTOMOGRAFIA DE PELVE | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.658 | ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.659 | ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL/VENOSO DE CRÂNIO | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.660 | ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL/VENOSO DE MEMBROS SUPERIORES (UNILATERAL) | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.661 | ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL/VENOSO DE PESCOÇO | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.662 | ANGIOTOMOGRAFIA AORTA TORÁCICA | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.663 | ANGIOTOMOGRAFIA AORTA ABDOMINAL | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 99.00.845 | ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX | – | – | R$ 347,66 | ||||||||
| 88.01.509 | COLANGIORRESSONÂNCIA | – | – | R$ 665,40 | ||||||||
| 88.02.602 | CONTRASTE | – | – | R$ 85,00 | ||||||||
| 02.04.05.012-0 | RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MÍNIMO DE 3 INCIDÊNCIAS) | R$ 15,30 | R$ 13,95 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.05.011-1 | RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) | R$ 10,73 | R$ 18,52 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.05.013-8 | RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) | R$ 7,17 | R$ 22,08 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.001-9 | RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO | R$ 6,42 | R$ 22,83 | R$ 29,25 | ||||||||
| 88.01.096 | RADIOGRAFIA DE ARCOS COSTAIS | – | – | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.002-7 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR | R$ 7,40 | R$ 21,85 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.006-0 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL | R$ 7,40 | R$ 21,85 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.007-9 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO SACRO-ILIACA | R$ 7,77 | R$ 21,48 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.01.005-5 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL | R$ 8,38 | R$ 20,87 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.008-7 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TIBIO-TARSICA | R$ 6,50 | R$ 22,75 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.009-5 | RADIOGRAFIA DE BACIA | R$ 7,77 | R$ 21,48 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.005-1 | RADIOGRAFIA DE BRAÇO | R$ 7,77 | R$ 21,48 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.010-9 | RADIOGRAFIA DE CALCANEO | R$ 6,50 | R$ 22,75 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.01.006-3 | RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) | R$ 6,88 | R$ 22,37 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.006-0 | RADIOGRAFIA DE CLAVICULA | R$ 7,77 | R$ 21,48 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.004-2 | RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) | R$ 8,19 | R$ 21,06 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.003-4 | RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS | R$ 8,34 | R$ 20,91 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.005-0 | RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINÂMICA | R$ 10,29 | R$ 18,96 | R$ 29,25 | ||||||||
| 99.00.489 | RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL (PA+PERFIL) | – | – | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.006-9 | RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA | R$ 10,96 | R$ 18,29 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.007-7 | RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) | R$ 14,90 | R$ 14,35 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.008-5 | RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINÂMICA | R$ 16,88 | R$ 12,37 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.009-3 | RADIOGRAFIA DE COLUNA TORÁCICA (AP + LATERAL) | R$ 9,16 | R$ 20,09 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.010-7 | RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR | R$ 9,73 | R$ 19,52 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.03.007-2 | RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) | R$ 8,37 | R$ 20,88 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.007-8 | RADIOGRAFIA DE COTOVELO | R$ 5,90 | R$ 23,35 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.011-7 | RADIOGRAFIA DE COXA | R$ 8,94 | R$ 20,31 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.01.008-0 | RADIOGRAFIA DE CRÂNIO (PA + LATERAL) | R$ 7,52 | R$ 21,73 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.012-5 | RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) | R$ 6,78 | R$ 22,47 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.013-3 | RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) | R$ 7,16 | R$ 22,09 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.014-1 | RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + OBLIQUA + 3 | R$ 9,29 | R$ 19,96 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.009-4 | RADIOGRAFIA DE MÃO | R$ 6,30 | R$ 22,95 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.010-8 | RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO (P/ DETERMINAÇÃO DE IDADE ÓSSEA) | R$ 6,00 | R$ 23,25 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.011-6 | RADIOGRAFIA DE OMOPLATA / OMBRO (TRES POSICOES) | R$ 7,98 | R$ 21,27 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.01.012-8 | RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) | R$ 8,38 | R$ 20,87 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.015-0 | RADIOGRAFIA DE PÉ / DEDOS DO PÉ | R$ 6,78 | R$ 22,47 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.016-8 | RADIOGRAFIA DE PERNA | R$ 8,94 | R$ 20,31 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.04.012-4 | RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) | R$ 6,91 | R$ 22,34 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.01.014-4 | RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) | R$ 7,32 | R$ 21,93 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.03.017-0 | RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA) | R$ 6,88 | R$ 22,37 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.03.015-3 | RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA E PERFIL) | R$ 9,50 | R$ 19,75 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.03.014-5 | RADIOGRAFIA DE TÓRAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) | R$ 12,02 | R$ 17,23 | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.06.017-6 | RADIOGRAFIA MEMBROS INFERIORES | R$ 9,29 | R$ 19,96 | R$ 29,25 | ||||||||
| 99.00.519 | RADIOGRAFIA MEMBROS SUPERIORES | – | – | R$ 29,25 | ||||||||
| 02.04.02.013-1 | RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE COLUNA TOTAL- TELESPONDILOGRAFIA ( P/ ESCOLIOSE) | R$ 28,28 | R$ 250,98 | R$ 279,26 | ||||||||
| 02.04.05.014-6 | RADIOGRAFIA DE ESFOGAGO, ESTOMÂGO E DUODENO (REED) / SERIOGRAFIA DE ESOFAGO, ESTOMÂGO E DUODENO (SEED) | R$ 35,22 | R$ 290,58 | R$ 325,80 | ||||||||
| 02.04.01.017-9 | RADIOGRAFIA PANORÂMICA (ODONTOLÓGICA) | R$ 9,03 | R$ 35,97 | R$ 45,00 | ||||||||
| 99.00.715 | RADIOGRAFIA PERIAPICAL | – | – | R$ 18,00 | ||||||||
| 02.04.01.016-0 | RADIOGRAFIA OCLUSAL | R$ 3,51 | R$ 21,49 | R$ 25,00 | ||||||||
| 99.00.701 | RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL | – | – | R$ 18,00 | ||||||||
| 02.04.01.005-5 | RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR | R$ 8,38 | R$ 41,62 | R$ 50,00 | ||||||||
| 99.00.702 | RADIOGRAFIA CARPAL | – | – | R$ 50,00 | ||||||||
| 99.00.712 | RADIOGRAFIA POSTA ANTERIOR DA FACE | – | – | R$ 60,00 | ||||||||
| 02.07.03.001-4 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOMEN SUPERIOR | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.01.002-1 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.03.002-2 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA / PELVE | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.01.003-0 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.01.004-8 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA LOMBO-SACRA | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.01.005-6 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA TORÁCICA | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.01.006-4 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 99.00.853 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FACE | – | – | R$ 268,75 | ||||||||
| 88.01.630 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MASTOIDES | – | – | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.03.003-0 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.02.002-7 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 88.01.444 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO | – | – | R$ 268,75 | ||||||||
| 88.01.665 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL | – | – | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.01.007-2 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SELA TURCICA | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.02.003-5 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 02.07.03.004-9 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE VIAS BILIARES | R$ 268,75 | R$ 0,00 | R$ 268,75 | ||||||||
| 88.01.555 | RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM SEDAÇÃO | – | – | R$ 685,00 | ||||||||
| 02.06.03.001-0 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR | R$ 138,63 | R$ 0,00 | R$ 138,63 | ||||||||
| 02.06.03.002-9 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MEMBROS INFERIORES | R$ 86,75 | R$ 0,00 | R$ 86,75 | ||||||||
| 02.06.02.001-5 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 86,75 | R$ 0,00 | R$ 86,75 | ||||||||
| 02.06.01.001-0 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL | R$ 86,76 | R$ 0,00 | R$ 86,76 | ||||||||
| 02.06.01.002-8 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA | R$ 101,10 | R$ 0,00 | R$ 101,10 | ||||||||
| 02.06.01.003-6 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORÁCICA | R$ 86,76 | R$ 0,00 | R$ 86,76 | ||||||||
| 02.06.01.004-4 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE | R$ 86,75 | R$ 0,00 | R$ 86,75 | ||||||||
| 99.00.926 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES | – | – | R$ 86,75 | ||||||||
| 02.06.03.003-7 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA | R$ 138,63 | R$ 0,00 | R$ 138,63 | ||||||||
| 02.06.01.005-2 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO | R$ 86,75 | R$ 0,00 | R$ 86,75 | ||||||||
| 88.01.460 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SACRO-ILÍACAS | – | – | R$ 101,10 | ||||||||
| 02.06.01.006-0 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA | R$ 97,44 | R$ 0,00 | R$ 97,44 | ||||||||
| 02.06.02.003-1 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX | R$ 136,41 | R$ 0,00 | R$ 136,41 | ||||||||
| 02.06.01.007-9 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO | R$ 97,44 | R$ 0,00 | R$ 97,44 | ||||||||
| 99.00.705 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA MAXILA E MANDIBULA TOTAL | – | – | R$ 300,00 | ||||||||
| 99.00.706 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA MAXILA TOTAL | – | – | R$ 159,00 | ||||||||
| 99.00.707 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA MANDIBULA TOTAL | – | – | R$ 159,00 | ||||||||
| 99.00.708 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA HEMIARCO (04 DENTES) | – | – | R$ 123,00 | ||||||||
| 99.00.709 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA (01 DENTE) | – | – | R$ 81,00 | ||||||||
| 99.00.710 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA (01 REGIÃO 02 DENTES) | – | – | R$ 111,00 | ||||||||
| 99.00.711 | TOMOGRAFIA ODONTOLÓGICA A.T.M UNILATERAL | – | – | R$ 135,00 | ||||||||
| 99.00.703 | DOCUMENTAÇÃO SIMPLES (ODONTOLÓGICA: PANORÂMICA + TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO) | R$ 80,00 | – | – | ||||||||
| 99.00.704 | DOCUMENTAÇÃO SIMPLIFICADA (ODONTOLÓGICA: PANORÂMICA + TELERRADIOGRAFIA COM 01 TRAÇADO + 06 FOTOS) | R$ 110,00 | – | – | ||||||||
| 99.00.705 | DOCUMENTAÇÃO BÁSICA (ODONTOLÓGICA: PANORÂMICA + TELERRADIOGRAFIA COM 01 TRAÇADO + 08 FOTOS + MODELO ORTODÔNTICO) | R$ 140,00 | – | – | ||||||||
| 02.06.01.008-7 | TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA | R$ 138,63 | R$ 138,63 | R$ 1.410,00 | ||||||||
| 02.05.02.003-8 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 88,55 | ||||||||
| 02.05.02.004-6 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL | R$ 37,95 | R$ 37,95 | R$ 133,37 | ||||||||
| 02.05.02.005-4 | ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 88,55 | ||||||||
| 02.05.02.006-2 | ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 69,80 | ||||||||
| 02.05.02.007-0 | ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 65,74 | ||||||||
| 02.05.02.010-0 | ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 55,62 | ||||||||
| 02.05.02.011-9 | ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA (VIA TRANSRETAL) | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 151,17 | ||||||||
| 02.05.02.012-7 | ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 65,74 | ||||||||
| 02.05.02.013-5 | ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX (EXTRACARDÍACA) | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 88,16 | ||||||||
| 02.05.02.014-3 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 52,26 | ||||||||
| 02.05.02.015-1 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO | R$ 39,60 | R$ 39,60 | R$ 131,31 | ||||||||
| 02.05.02.016-0 | ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 40,36 | ||||||||
| 02.05.02.017-8 | ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 65,74 | ||||||||
| 02.05.02.018-6 | ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL | R$ 24,20 | R$ 24,20 | R$ 72,46 | ||||||||
| 99.00.705 | ULTRASSONOGRAFIA CERVICAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 144,76 | ||||||||
| 99.00.012 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR | – | – | R$ 40,36 | ||||||||
| 99.00.020 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR C/ DOPPLER | – | – | R$ 152,94 | ||||||||
| 99.00.039 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 231,03 | ||||||||
| 88.01.720 | ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO C/ DOPPLER | – | – | R$ 152,94 | ||||||||
| 99.00.047 | ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO C/ DOPPLER | – | – | R$ 167,46 | ||||||||
| 99.00.055 | ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 144,76 | ||||||||
| 99.00.063 | ULTRASSONOGRAFIA DE CERVICAL | – | – | R$ 65,74 | ||||||||
| 99.00.071 | ULTRASSONOGRAFIA DE CRÂNIO | – | – | R$ 65,74 | ||||||||
| 99.00.730 | ULTRASSONOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES | – | – | R$ 65,74 | ||||||||
| 99.00.080 | ULTRASSONOGRAFIA DE PAREDE ABDOMINAL | – | – | R$ 133,37 | ||||||||
| 99.00.152 | ULTRASSONOGRAFIA DE PARÓTIDAS | – | – | R$ 65,74 | ||||||||
| 99.00.098 | ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) C/ DOPPLER | – | – | R$ 215,65 | ||||||||
| 99.00.101 | ULTRASSONOGRAFIA DE REGIÃO INGUINAL | – | – | R$ 65,74 | ||||||||
| 99.00.110 | ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE C/ DOPPLER | – | – | R$ 144,76 | ||||||||
| 99.00.128 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA C/ TRANSLUCÊNCIA NUCAL | – | – | R$ 145,88 | ||||||||
| 99.00.136 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA FETAL | – | – | R$ 104,72 | ||||||||
| 99.00.144 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLÓGICA FETAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 214,45 | ||||||||
| 99.00.179 | ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL C/ DOPPLER | – | – | R$ 170,15 | ||||||||
| 02.04.06.002-8 | DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMB | R$ 55,10 | R$ 101,28 | R$ 156,38 | ||||||||
| 03.01.10.009-8 | ENEMA | – | – | R$ 475,40 | ||||||||
| 02.04.06.003-6 | ESCANOMETRIA | R$ 7,77 | R$ 199,09 | R$ 206,86 | ||||||||
| 02.04.05.006-5 | HISTEROSSALPINGOGRAFIA | R$ 45,34 | R$ 204,12 | R$ 249,46 | ||||||||
| 02.04.03.018-8 | MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO | R$ 45,00 | R$ 35,53 | R$ 80,53 | ||||||||
| 02.04.05.017-0 | URETROCISTOGRAFIA | R$ 52,11 | R$ 220,00 | R$ 272,11 | ||||||||
| 02.04.05.018-9 | UROGRAFIA VENOSA | R$ 57,40 | R$ 206,01 | R$ 263,41 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 02.03.02.006-5 | ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA – BIOPSIA | R$ 45,83 | – | R$ 45,83 | ||||||||
| 02.03.02.003-0 | ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) | R$ 24,00 | – | R$ 24,00 | ||||||||
| 02.03.02.002-2 | ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO – PECA CIRURGICA | R$ 43,21 | – | R$ 43,21 | ||||||||
| 02.03.02.007-3 | ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA – PECA CIRURGICA | R$ 43,21 | – | R$ 43,21 | ||||||||
| 02.03.02.008-1 | ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO – BIOPSIA | R$ 24,00 | – | R$ 24,00 | ||||||||
| 02.03.01.001-9 | CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA | R$ 6,97 | – | R$ 6,97 | ||||||||
| 02.03.01.004-3 | CITOPATOLOGICO DE MAMA | R$ 35,34 | – | R$ 35,34 | ||||||||
| 02.03.01.003-5 | CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) | R$ 10,65 | – | R$ 10,65 | ||||||||
| 02.03.01.008-6 | CITOPATOLÓGICO CERVICO VAGINAL/MICROFLORA-RASTREAMENTO | R$ 7,30 | – | R$ 7,30 | ||||||||
| 02.03.01.002-7 | CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO 3 COLETAS) | R$ 10,65 | – | R$ 10,65 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 02.02.08.001-3 | ANTIBIOGRAMA | R$ 4,98 | – | R$ 4,98 | ||||||||
| 88.01.193 | CA 19-9 | – | – | R$ 94,79 | ||||||||
| 02.02.02.001-0 | CITOQUIMICA HEMATOLOGICA | R$ 6,48 | – | R$ 6,48 | ||||||||
| 02.02.02.003-7 | CONTAGEM DE RETICULOCITOS | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 | ||||||||
| 02.02.08.008-0 | CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICACAO | R$ 5,62 | – | R$ 5,62 | ||||||||
| 99.00.772 | D-DIMERO | – | – | R$ 135,01 | ||||||||
| 02.03.02.001-4 | DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS | R$ 65,55 | – | R$ 65,55 | ||||||||
| 02.02.03.006-7 | DETERMINACAO DE COMPLEMENTO (CH50) | R$ 9,25 | – | R$ 9,25 | ||||||||
| 02.02.01.004-0 | DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS) | R$ 3,63 | – | R$ 3,63 | ||||||||
| 02.02.01.007-4 | DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) | R$ 10,00 | – | R$ 10,00 | ||||||||
| 02.02.03.007-5 | DETERMINACAO DE FATOR REUMATOIDE | R$ 2,83 | – | R$ 2,83 | ||||||||
| 02.02.02.00-70 | DETERMINACAO DE TEMPO DE COAGULACAO | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 | ||||||||
| 02.02.02.009-6 | DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO –DUKE | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 | ||||||||
| 02.02.02.013-4 | DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP) | R$ 5,77 | – | R$ 5,77 | ||||||||
| 02.02.02.014-2 | DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 | ||||||||
| 02.02.02.015-0 | DETERMINACAO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 | ||||||||
| 02.02.12.002-3 | DETERMINACAO DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO | R$ 1,37 | – | R$ 1,37 | ||||||||
| 02.02.03.008-3 | DETERMINACAO QUANTITATIVA DE PROTEINA C REATIVA | R$ 9,25 | – | R$ 9,25 | ||||||||
| 02.08.01.009-2 | DETERMINACAO DE FLUXO SANGUINEO REGIONAL | R$ 123,93 | R$ 126,07 | R$ 250,00 | ||||||||
| 02.02.01.012-0 | DOSAGEM DE ACIDO URICO | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 | ||||||||
| 02.02.01.018-0 | DOSAGEM DE AMILASE | R$ 2,25 | – | R$ 2,25 | ||||||||
| 02.02.03.010-5 | DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) | R$ 16,42 | – | R$ 16,42 | ||||||||
| 02.02.01.020-1 | DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 | ||||||||
| 02.02.01.021-0 | DOSAGEM DE CALCIO | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 | ||||||||
| 02.02.05.008-4 | DOSAGEM DE CITRATO | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 | ||||||||
| 02.02.01.027-9 | DOSAGEM DE COLESTEROL HDL | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 | ||||||||
| 02.02.01.028-7 | DOSAGEM DE COLESTEROL LDL | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 | ||||||||
| 02.02.01.029-5 | DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 | ||||||||
| 02.02.01.031-7 | DOSAGEM DE CREATININA | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 | ||||||||
| 02.02.01.033-3 | DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB | R$ 4,12 | – | R$ 4,12 | ||||||||
| 02.02.06.014-4 | DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) | R$ 11,25 | – | R$ 11,25 | ||||||||
| 02.02.06.017-9 | DOSAGEM DE ESTRIOL | R$ 11,55 | – | R$ 11,55 | ||||||||
| 02.02.06.018-7 | DOSAGEM DE ESTRONA | R$ 11,12 | – | R$ 11,12 | ||||||||
| 02.02.01.038-4 | DOSAGEM DE FERRITINA | R$ 15,59 | – | R$ 15,59 | ||||||||
| 02.02.01.039-2 | DOSAGEM DE FERRO SERICO | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 | ||||||||
| 02.02.01.042-2 | DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 | ||||||||
| 02.02.01.046-5 | DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 | ||||||||
| 02.02.01.047-3 | DOSAGEM DE GLICOSE | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 | ||||||||
| 02.02.06.021-7 | DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) | R$ 7,85 | – | R$ 7,85 | ||||||||
| 02.02.02.030-4 | DOSAGEM DE HEMOGLOBINA | R$ 1,53 | – | R$ 1,53 | ||||||||
| 02.02.06.023-3 | DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) | R$ 7,89 | – | R$ 7,89 | ||||||||
| 02.02.06.024-1 | DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) | R$ 8,97 | – | R$ 8,97 | ||||||||
| 02.02.06.025-0 | DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) | R$ 8,96 | – | R$ 8,96 | ||||||||
| 02.02.06.026-8 | DOSAGEM DE INSULINA | R$ 10,17 | – | R$ 10,17 | ||||||||
| 02.02.01.056-2 | DOSAGEM DE MAGNESIO | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 | ||||||||
| 02.02.05.009-2 | DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA | R$ 8,12 | – | R$ 8,12 | ||||||||
| 02.02.01.060-0 | DOSAGEM DE POTASSIO | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 | ||||||||
| 02.02.05.011-4 | DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) | R$ 2,04 | – | R$ 2,04 | ||||||||
| 02.02.01.063-5 | DOSAGEM DE SODIO | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 | ||||||||
| 02.02.06.034-9 | DOSAGEM DE TESTOSTERONA | R$ 10,43 | – | R$ 10,43 | ||||||||
| 02.02.06.038-1 | DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) | R$ 11,60 | – | R$ 11,60 | ||||||||
| 02.02.01.064-3 | DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 | ||||||||
| 02.02.01.065-1 | DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 | ||||||||
| 02.02.01.066-0 | DOSAGEM DE TRANSFERRINA | R$ 4,12 | – | R$ 4,12 | ||||||||
| 02.02.01.067-8 | DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS | R$ 3,51 | – | R$ 3,51 | ||||||||
| 02.02.06.039-0 | DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) | R$ 8,71 | – | R$ 8,71 | ||||||||
| 02.02.01.069-4 | DOSAGEM DE UREIA | R$ 1,85 | – | R$ 1,85 | ||||||||
| 02.02.01.070-8 | DOSAGEM DE VITAMINA B12 | R$ 15,24 | – | R$ 15,24 | ||||||||
| 02.02.01.072-4 | ELETROFORESE DE PROTEINAS | R$ 4,42 | – | R$ 4,42 | ||||||||
| 02.02.04.003-8 | EXAME COPROLOGICO FUNCIONAL | R$ 3,04 | – | R$ 3,04 | ||||||||
| 02.02.02.037-1 | HEMATOCRITO | R$ 1,53 | – | R$ 1,53 | ||||||||
| 02.02.02.038-0 | HEMOGRAMA COMPLETO | R$ 4,11 | – | R$ 4,11 | ||||||||
| 88.01.045 | IMUNOHISTOQUIMICA | R$ 435,10 | R$ 14,92 | R$ 450,02 | ||||||||
| 02.03.02.004-9 | IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) | R$ 92,00 | – | R$ 92,00 | ||||||||
| 02.02.03.047-4 | PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) | R$ 2,83 | – | R$ 2,83 | ||||||||
| 02.02.03.030-0 | PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) | R$ 10,00 | – | R$ 10,00 | ||||||||
| 02.02.03.076-8 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA | R$ 16,97 | – | R$ 16,97 | ||||||||
| 02.02.03.077-6 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITRYPANOSOMA CRUZI | R$ 9,25 | – | R$ 9,25 | ||||||||
| 02.02.03.081-4 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA | R$ 17,16 | – | R$ 17,16 | ||||||||
| 02.02.03.087-3 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITOXOPLASMA | R$ 18,55 | – | R$ 18,55 | ||||||||
| 02.02.03.088-1 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITRYPANOSOMA CRUZI | R$ 9,25 | – | R$ 9,25 | ||||||||
| 02.02.03.092-0 | PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA | R$ 17,16 | – | R$ 17,16 | ||||||||
| 02.02.09.022-1 | PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO CEA | R$ 2,01 | – | R$ 2,01 | ||||||||
| 02.02.03.096-2 | PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) | R$ 3,35 | – | R$ 3,35 | ||||||||
| 02.02.03.098-9 | PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (HBEAG) | R$ 18,55 | – | R$ 18,55 | ||||||||
| 02.02.12.008-2 | PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) | R$ 1,37 | – | R$ 1,37 | ||||||||
| 02.02.04.008-9 | PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES | R$ 1,65 | – | R$ 1,65 | ||||||||
| 02.02.04.014-3 | PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES | R$ 1,65 | – | R$ 1,65 | ||||||||
| 02.02.05.032-7 | PROVA DE DILUICAO (URINA) | R$ 2,04 | – | R$ 2,04 | ||||||||
| 02.02.02.049-5 | PROVA DE RETRACAO DO COAGULO | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 | ||||||||
| 02.02.02.050-9 | PROVA DO LACO | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 | ||||||||
| 02.02.03.111-0 | TESTE DE VDRL P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS | R$ 2,83 | – | R$ 2,83 | ||||||||
| 02.02.12.009-0 | TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) | R$ 2,73 | – | R$ 2,73 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 03.01.01.007-2 | CONSULTA EM CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO | R$ 10,00 | R$ 40,00 | R$ 50,00 | ||||||||
| 02.01.01.047-0 | PUNCAO ASPIRATIVA DE TIREOIDE POR AGULHA FINA (PAAF) | R$ 23,73 | R$ 107,43 | R$ 131,16 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 99.00.373 | LAUDO PARA RADIOGRAFIA | R$ 13,23 | – | – | ||||||||
| 88.02.190 | LAUDO PARA COLUNA LOMBO-SACRA | R$ 30,33 | – | – | ||||||||
| 88.02.181 | LAUDO PARA COLUNA CERVICAL | R$ 26,03 | – | – | ||||||||
| 88.02.203 | LAUDO PARA PESCOÇO | R$ 26,02 | – | – | ||||||||
| 88.02.211 | LAUDO PARA CRÂNIO | R$ 29,23 | – | – | ||||||||
| 88.02.220 | LAUDO PARA TÓRAX | R$ 40,92 | – | – | ||||||||
| 88.02.238 | LAUDO PARA ABDOME SUPERIOR | R$ 41,59 | – | – | ||||||||
| 88.02.246 | LAUDO PARA PELVE | R$ 41,59 | – | – | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 08.02.01.001-6 | DIARIA DE ACOMPANHANTE ADULTO (COM PERNOITE) | R$ 8,00 | R$ 31,38 | R$ 39,38 | ||||||||
| 88.02.050 | INTERNAMENTO PSIQUIATRICO ACOMODACAO COLETIVA ATÉ 03 LEITOS | – | – | R$ 93,09 | ||||||||
| 88.02.051 | INTERNAMENTO PSIQUIATRICO ACOMODACAO INDIVIDUAL | – | – | R$ 124,12 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 07.01.02.063-6 | ALMOFADA DE ASSENTO PARA CADEIRA DE RODAS PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO – SIMPLES | R$ 17,38 | R$ 75,62 | R$ 93,00 | ||||||||
| 07.01.01.001-0 | ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMÍNIO COM QUATRO PONTEIRAS. | R$ 130,00 | R$ 113,00 | R$ 243,00 | ||||||||
| 07.01.04.001-7 | BENGALA ARTICULADA | R$ 45,00 | R$ 28,00 | R$ 73,00 | ||||||||
| 07.01.01.001-8 | BENGALA CANADENSE REGULÁVEL EM ALTURA | R$ 79,95 | R$ 32,05 | R$ 112,00 | ||||||||
| 07.01.01.002-9 | CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRÃO) | R$ 571,90 | R$ 0,00 | R$ 571,90 | ||||||||
| 07.01.01.003-7 | CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ASSENTO SANITÁRIO | R$ 230,00 | R$ 21,00 | R$ 251,00 | ||||||||
| 07.01.01.004-5 | CADEIRA DE RODAS PARA TETRAPLÉGICO – TIPO PADRÃO | R$ 1.170,00 | R$ 1.110,00 | R$ 2.280,00 | ||||||||
| 07.01.01.022-3 | CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA ADULTO E INFANTIL | R$ 4.999,00 | R$ 2.182,00 | R$ 7.181,00 | ||||||||
| 07.01.01.005-3 | CALÇADOS ANATÔMICOS COM PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS | R$ 419,20 | R$ 32,80 | R$ 452,00 | ||||||||
| 07.01.01.006-1 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATÉ 45 | R$ 170,30 | R$ 460,70 | R$ 631,00 | ||||||||
| 07.01.01.007-0 | CALÇADOS ORTOPÉDICOS PRÉ-FABRICADOS COM PALMILHAS ATÉ 45 | R$ 99,75 | R$ 382,25 | R$ 482,00 | ||||||||
| 07.01.01.008-8 | CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NÚMERO 34 | R$ 299,00 | R$ 483,00 | R$ 782,00 | ||||||||
| 07.01.01.009-6 | CALÇADOS SOB MEDIDA PARA COMPENSAÇÃO DE ENCURTAMENTO ATÉ 33 | R$ 239,40 | R$ 471,60 | R$ 711,00 | ||||||||
| 07.01.01.010-0 | CARRINHO DOBRAVEL P TRANSPORTE DE CRIANÇA C DEFICIENCIA | R$ 764,50 | R$ 2.233,50 | R$ 2.998,00 | ||||||||
| 07.01.01.005-3 | MATERIAIS ELÁSTICOS PARA MODELAGEM DE COTOS, CONTROLE CICATRICIAL OU DE EDEMA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES/ FAIXA ELÁSTICA COMPRESSIVA/10 E 15 CM | R$ 419,20 | – | R$ 419,20 | ||||||||
| 07.01.02.064-4 | MESA DE ATIVIDADES PARA CADEIRA DE RODAS (TÁBUA MESA) | R$ 150,00 | R$ 161,00 | R$ 311,00 | ||||||||
| 07.01.01.013-4 | MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMÍNIO REGULÁVEL NA | R$ 79,95 | R$ 81,05 | R$ 161,00 | ||||||||
| 07.01.02.007-5 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR PARA LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO | R$ 130,00 | R$ 469,00 | R$ 599,00 | ||||||||
| 07.01.02.008-3 | ÓRTESE CRUROPODÁLICA COM DISTRATOR PARA GENUVALGO / GENUVARO (INFANTIL E ADOLESCENTE) | R$ 250,80 | R$ 564,20 | R$ 815,00 | ||||||||
| 07.01.02.010-5 | ÓRTESE DINÂMICA SUROPODÁLICA TIPO MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL) | R$ 119,70 | R$ 361,30 | R$ 481,00 | ||||||||
| 07.01.02.011-3 | ÓRTESE ESTÁTICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO | R$ 290,00 | R$ 122,00 | R$ 412,00 | ||||||||
| 07.01.02.012-1 | ÓRTESE GENUPODÁLICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO | R$ 299,00 | R$ 500,00 | R$ 799,00 | ||||||||
| 07.01.09.001-4 | ÓRTESE HCO TIPO PHILADELPHIA PARA IMOBILIZAÇÃO REGIÃO CERVICAL | R$ 79,80 | R$ 58,20 | R$ 138,00 | ||||||||
| 07.01.02.013-0 | ÓRTESE HCTO TIPO MINERVA IMOBILIZADORA CERVICAL COM APOIO TORÁCICO (COLAR) | R$ 150,00 | R$ 360,00 | R$ 510,00 | ||||||||
| 07.01.02.015-6 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA (INFANTIL E ADOLESCENTE) | R$ 520,00 | R$ 402,00 | R$ 922,00 | ||||||||
| 07.01.02.014-8 | ÓRTESE METÁLICA CRUROPODÁLICA ADULTO | R$ 948,00 | R$ 282,00 | R$ 1.230,00 | ||||||||
| 07.01.02.018-0 | ÓRTESE PELVICO-PODALICA METÁLICA COM OU SEM APOIO ISQUIÁTICO (INFANTIL E ADOLESCENTE) | R$ 600,00 | R$ 611,00 | R$ 1.211,00 | ||||||||
| 07.01.02.019-9 | ÓRTESE PELVICO-PODALICA METALICA PARA ADULTO COM OU SEM APOIO ISQUIATICO | R$ 1.197,00 | R$ 295,00 | R$ 1.492,00 | ||||||||
| 07.01.02.020-2 | ÓRTESE RÍGIDA PARA LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL | R$ 500,40 | R$ 401,60 | R$ 902,00 | ||||||||
| 07.01.02.021-0 | ÓRTESE SUROPODÁLICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL | R$ 159,60 | R$ 212,40 | R$ 372,00 | ||||||||
| 07.01.02.024-5 | ÓRTESE SUROPODÁLICA METÁLICA (ADULTO) | R$ 180,60 | R$ 139,40 | R$ 320,00 | ||||||||
| 07.01.02.022-9 | ÓRTESE SUROPODALICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (ADULTO) | R$ 180,60 | R$ 252,40 | R$ 433,00 | ||||||||
| 07.01.02.023-7 | ÓRTESE SUROPODÁLICA SEM ARTICULAÇÃO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) | R$ 130,00 | R$ 182,00 | R$ 312,00 | ||||||||
| 07.01.02.025-3 | ÓRTESE SUROPODÁLICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) | R$ 200,00 | R$ 293,00 | R$ 493,00 | ||||||||
| 07.01.02.026-1 | ÓRTESE SUSPENSÓRIO DE PAVLIK | R$ 66,50 | R$ 71,50 | R$ 138,00 | ||||||||
| 07.01.02.027-0 | ORTESE TIPO SARMIENTO PARA FRATURA DE ÚMERO | R$ 159,60 | R$ 161,40 | R$ 321,00 | ||||||||
| 07.01.02.030-0 | ÓRTESE TLSO CORRETIVA TORACO-LOMBAR EM POLIPROPILENO CIFOSE E ESCOLIOSE | R$ 319,20 | R$ 1.360,80 | R$ 1.680,00 | ||||||||
| 07.01.02.031-8 | ORTESE TLSO TIPO COLETE / JAQUETA DE RISSER/PARA FRATURA | R$ 780,00 | R$ 640,00 | R$ 1.420,00 | ||||||||
| 07.01.02.029-6 | ÓRTESE TLSO / TIPO COLETE EM METAL TIPO JEWETT | R$ 372,40 | R$ 179,60 | R$ 552,00 | ||||||||
| 07.01.02.032-6 | ÓRTESE TORÁCICA COLETE DINÂMICA DE COMPRESSÃO TORÁCICA/CDT | R$ 239,40 | R$ 254,60 | R$ 494,00 | ||||||||
| 88.01.267 | ÓCULOS LENTE COM ARMAÇÃO: 0 ATÉ 2,00 | – | – | R$ 95,01 | ||||||||
| 88.01.266 | ÓCULOS LENTE COM ARMAÇÃO: 2,25 ATÉ 4,00 | – | – | R$ 161,53 | ||||||||
| 99.00.608 | ÓCULOS LENTE COM ARMAÇÃO: 4,25 ATÉ 6,00 | – | – | R$ 314,60 | ||||||||
| 07.01.02.001-6 | ÓRTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (BAIXO) | R$ 195,00 | – | R$ 195,00 | ||||||||
| 07.01.02.002-4 | ÓRTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (ALTO) | R$ 195,00 | – | R$ 195,00 | ||||||||
| 07.01.02.003-2 | ÓRTESE / COLETE CTLSO TIPO MILWAUKEE | R$ 910,00 | R$ 902,00 | R$ 1.812,00 | ||||||||
| 07.01.02.006-7 | ÓRTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL EM POLIPROPILENO PARA IMOBILIZAÇÃO DE JOELHO EM EXTENSÃO ARTICULADA | R$ 209,70 | R$ 608,30 | R$ 818,00 | ||||||||
| 07.01.01.014-2 | PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA | R$ 130,20 | R$ 252,80 | R$ 383,00 | ||||||||
| 07.01.01.015-0 | PALMILHAS PARA PÉS NEUROPÁTICOS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA PARA ADULTOS OU CRIANÇAS | R$ 170,30 | R$ 309,70 | R$ 480,00 | ||||||||
| 07.01.01.016-9 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES ATÉ O NÚMERO 33 | R$ 43,89 | R$ 95,11 | R$ 139,00 | ||||||||
| 07.01.01.017-7 | PALMILHAS PARA SUSTENTAÇÃO DOS ARCOS PLANTARES NÚMEROS ACIMA DE 34 | R$ 65,00 | R$ 87,00 | R$ 152,00 | ||||||||
| 07.01.02.035-0 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA PARA DESARTICULAÇÃO DE JOELHO EM ALUMÍNIO OU AÇO/KIT SILICONE, SE NECESSÁRIO | R$ 3.990,00 | R$ 2.000,00 | R$ 5.990,00 | ||||||||
| 07.01.02.036-9 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSFEMURAL EM ALUMÍNIO OU AÇO /KIT SILICONE, SE NECESSÁRIO | R$ 3.502,80 | R$ 2.199,20 | R$ 5.702,00 | ||||||||
| 07.01.02.037-7 | PRÓTESE ENDOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM EM ALUMÍNIO OU AÇO/KIT SILICONE, SE NECESSÁRIO | R$ 1.596,00 | R$ 2.700,00 | R$ 4.296,00 | ||||||||
| 07.01.02.039-3 | PROTESE EXOESQUELETICA PASSIVA PARA DESARTICULACAO DO PUNHO OU AMPUTACAO | R$ 2.641,00 | R$ 2.000,00 | R$ 4.641,00 | ||||||||
| 07.01.02.041-5 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL COM COXAL OU MANGUITO DE COXA/KIT SILICONE, SE NECESSÁRIO | R$ 2.193,00 | R$ 2.587,00 | R$ 4.780,00 | ||||||||
| 07.01.02.042-3 | PRÓTESE EXOESQUELÉTICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM/KIT SILICONE, SE NECESSÁRIO | R$ 1.596,00 | R$ 2.905,00 | R$ 4.501,00 | ||||||||
| 07.01.02.045-8 | PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO UNIVERSO) | R$ 5.640,00 | R$ 1.000,00 | R$ 6.640,00 | ||||||||
| 07.01.02.046-6 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA PARA AMPUTAÇÃO TRANSRADIAL. | R$ 3.105,00 | R$ 1.200,00 | R$ 4.305,00 | ||||||||
| 07.01.02.047-4 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA TRANSRADIAL COM GANCHO DE DUPLA FORÇA. | R$ 5.790,00 | R$ 610,00 | R$ 6.400,00 | ||||||||
| 07.01.02.048-2 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA TRANSRADIAL COTO CURTO | R$ 5.300,00 | R$ 500,00 | R$ 5.800,00 | ||||||||
| 07.01.02.050-4 | PRÓTESE FUNCIONAL EXOESQUELÉTICA TRANSUMERAL | R$ 6.603,00 | R$ 300,00 | R$ 6.903,00 | ||||||||
| 07.01.02.052-0 | PRÓTESE PARA AMPUTAÇÃO TIPO CHOPART | R$ 1.449,00 | R$ 1.541,00 | R$ 2.990,00 | ||||||||
| 07.01.07.013-7 | PRÓTESE TOTAL MANDIBULAR | R$ 150,00 | R$ 100,00 | R$ 250,00 | ||||||||
| 07.01.07.012-9 | PRÓTESE TOTAL MAXILAR | R$ 150,00 | R$ 100,00 | R$ 250,00 | ||||||||
| 07.01.07.009-9 | PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL | R$ 150,00 | R$ 100,00 | R$ 250,00 | ||||||||
| 07.01.07.010-2 | PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL | R$ 150,00 | R$ 100,00 | R$ 250,00 | ||||||||
| 07.01.02.054-7 | PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL | R$ 2.128,00 | R$ 1.523,00 | R$ 3.651,00 | ||||||||
| 07.01.02.056-3 | PRÓTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTAÇÃO EM NÍVEL DO ANTE PE | R$ 451,50 | R$ 158,50 | R$ 610,00 | ||||||||
| EXAMES E PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA SEDE CISAMURES | ||||||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 02.05.01.003-2 | ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA | R$ 39,94 | R$ 76,79 | R$ 116,73 | ||||||||
| 99.00.250 | ECODOPPLER ARTERIAL POR MEMBRO | – | – | R$ 104,39 | ||||||||
| 99.00.268 | ECODOPPLER DE CAROTIDAS E VERTEBRAIS | – | – | R$ 197,01 | ||||||||
| 99.00.241 | ECODOPPLER VENOSO POR MEMBRO | – | – | R$ 104,39 | ||||||||
| 99.00.063 | ULTRASSONOGRAFIA DE CERVICAL | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 | ||||||||
| 02.05.02.004-6 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL | R$ 37,95 | R$ 33,10 | R$ 71,05 | ||||||||
| 02.05.02.003-8 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR | R$ 24,20 | R$ 21,64 | R$ 45,84 | ||||||||
| 99.00.012 | ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR | R$ 24,20 | R$ 5,98 | R$ 30,18 | ||||||||
| 02.05.02.005-4 | ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO | R$ 24,20 | R$ 45,21 | R$ 69,41 | ||||||||
| 02.05.02.006-2 | ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO | R$ 24,20 | R$ 23,50 | R$ 47,70 | ||||||||
| 02.05.02.007-0 | ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 | ||||||||
| 99.00.071 | ULTRASSONOGRAFIA DE CRÂNIO | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 | ||||||||
| 02.05.02.009-7 | ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL | R$ 24,20 | R$ 19,18 | R$ 43,38 | ||||||||
| 02.05.02.010-0 | ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA ABDOMINAL) | R$ 24,20 | R$ 16,38 | R$ 40,58 | ||||||||
| 02.05.02.011-9 | ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) | R$ 24,20 | R$ 69,19 | R$ 93,39 | ||||||||
| 99.00.101 | ULTRASSONOGRAFIA DE REGIÃO INGUINAL | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 | ||||||||
| 02.05.02.012-7 | ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE | R$ 24,20 | R$ 22,17 | R$ 46,37 | ||||||||
| 02.05.02.014-3 | ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA | R$ 24,20 | R$ 12,12 | R$ 36,32 | ||||||||
| 02.05.02.018-6 | ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL | R$ 24,20 | R$ 28,88 | R$ 53,08 | ||||||||
| 02.05.02.016-0 | ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLÓGICA) | R$ 24,20 | R$ 5,98 | R$ 30,18 | ||||||||
| 03.03.09.003-0 | INFILTRAÇÃO COM CORTICOIDE | R$ 5,63 | R$ 69,01 | R$ 74,64 | ||||||||
| 02.01.01.060-7 | PUNÇÃO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) | R$ 68,43 | R$ 62,73 | R$ 131,16 | ||||||||
| 02.01.01.058-5 | PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA (PAAF) | R$ 66,48 | R$ 64,68 | R$ 131,16 | ||||||||
| 02.01.01.047-0 | PUNCAO ASPIRATIVA DE TIREOIDE POR AGULHA FINA (PAAF) | R$ 23,73 | R$ 107,43 | R$ 131,16 | ||||||||
| CÓDIGO | ESPECIFICAÇÃO | VALOR SUS | COMPLEMENTO/PRÊMIO | VALOR CISAMURES | ||||||||
| 401020088 | EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO | R$ 143,72 | R$ 400,00 | R$ 543,72 | ||||||||
| 401020100 | EXTIRPACAO E SUPRESSAO DE LESAO DE PELE E DE TECIDO CELULAR SUBCUTANEO | R$ 143,72 | R$ 400,00 | R$ 543,72 | ||||||||
| 406020566 | TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL) | R$ 582,04 | R$ 500,00 | R$ 1.082,04 | ||||||||
| 406020574 | TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL) | R$ 483,37 | R$ 500,00 | R$ 983,37 | ||||||||
| 407020080 | COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 1.280,75 | R$ 500,00 | R$ 1.780,75 | ||||||||
| 407020187 | ENTEROANASTOMOSE ( QUALQUER SEGMENTO) | R$ 1.174,36 | R$ 1.500,00 | R$ 2.674,36 | ||||||||
| 407020276 | FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL | R$ 254,12 | R$ 400,00 | R$ 654,12 | ||||||||
| 407020284 | HEMORROIDECTOMIA | R$ 315,94 | R$ 400,00 | R$ 715,94 | ||||||||
| 407030026 | COLECISTECTOMIA | R$ 695,77 | R$ 500,00 | R$ 1.195,77 | ||||||||
| 407030034 | COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 693,05 | R$ 500,00 | R$ 1.193,05 | ||||||||
| 407030077 | COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 564,79 | R$ 400,00 | R$ 964,79 | ||||||||
| 407030190 | PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 684,13 | R$ 500,00 | R$ 1.184,13 | ||||||||
| 407040064 | HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA | R$ 559,87 | R$ 500,00 | R$ 1.059,87 | ||||||||
| 407040072 | HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 361,54 | R$ 500,00 | R$ 861,54 | ||||||||
| 407040080 | HERNIOPLASTIA INCISIONAL | R$ 539,82 | R$ 500,00 | R$ 1.039,82 | ||||||||
| 407040099 | HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) | R$ 426,02 | R$ 500,00 | R$ 926,02 | ||||||||
| 407040102 | HERNIOPLASTIA INGUINAL 1 CRURAL (UNILATERAL) | R$ 445,51 | R$ 500,00 | R$ 945,51 | ||||||||
| 407040110 | HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE | R$ 416,43 | R$ 400,00 | R$ 816,43 | ||||||||
| 407040129 | HERNIOPLASTIA UMBILICAL | R$ 434,99 | R$ 500,00 | R$ 934,99 | ||||||||
| 407040137 | HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 376,95 | R$ 500,00 | R$ 876,95 | ||||||||
| 407040153 | HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 360,66 | R$ 500,00 | R$ 860,66 | ||||||||
| 409060011 | CERCLAGEM DE COLO DO UTERO | R$ 178,01 | R$ 500,00 | R$ 678,01 | ||||||||
| 409060020 | COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO | R$ 449,20 | R$ 500,00 | R$ 949,20 | ||||||||
| 409060038 | CONIZACAO | R$ 443,66 | R$ 500,00 | R$ 943,66 | ||||||||
| 409060046 | CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO | R$ 167,42 | R$ 400,00 | R$ 567,42 | ||||||||
| 409060054 | CURETAGEM UTERINA EM MOLA HIDATIFORME | R$ 137,38 | R$ 500,00 | R$ 637,38 | ||||||||
| 409060100 | HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL | R$ 460,08 | R$ 500,00 | R$ 960,08 | ||||||||
| 409060119 | HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA I / BILATERAL) | R$ 770,70 | R$ 500,00 | R$ 1.270,70 | ||||||||
| 409060127 | HISTERECTOMIA SUBTOTAL | R$ 546,04 | R$ 500,00 | R$ 1.046,04 | ||||||||
| 409060135 | HISTERECTOMIA TOTAL | R$ 634,03 | R$ 500,00 | R$ 1.134,03 | ||||||||
| 409060151 | HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA | R$ 464,61 | R$ 500,00 | R$ 964,61 | ||||||||
| 409060178 | HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO | R$ 173,33 | R$ 500,00 | R$ 673,33 | ||||||||
| 409060186 | LAQUEADURA TUBARIA | R$ 339,02 | R$ 500,00 | R$ 839,02 | ||||||||
| 409060194 | MIOMECTOMIA | R$ 528,94 | R$ 500,00 | R$ 1.028,94 | ||||||||
| 409060208 | MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 437,46 | R$ 500,00 | R$ 937,46 | ||||||||
| 409060216 | OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA | R$ 509,86 | R$ 500,00 | R$ 1.009,86 | ||||||||
| 409060232 | SALPINGECTOMIA UNI / BILATERAL | R$ 465,59 | R$ 500,00 | R$ 965,59 | ||||||||
| 409060240 | SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 376,84 | R$ 500,00 | R$ 876,84 | ||||||||
| 409060259 | SALPINGOPLASTIA | R$ 334,32 | R$ 500,00 | R$ 834,32 | ||||||||
| 409060267 | SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA | R$ 337,17 | R$ 500,00 | R$ 837,17 | ||||||||
| 409070017 | ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL | R$ 119,35 | R$ 500,00 | R$ 619,35 | ||||||||
| 409070025 | COLPECTOMIA | R$ 372,54 | R$ 500,00 | R$ 872,54 | ||||||||
| 409070033 | COLPOCLEISE (CIRURGIA DE LE FORT) | R$ 351,38 | R$ 500,00 | R$ 851,38 | ||||||||
| 409070041 | COLPOPERINEOCLEISE | R$ 372,53 | R$ 500,00 | R$ 872,53 | ||||||||
| 409070050 | COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR | R$ 472,43 | R$ 500,00 | R$ 972,43 | ||||||||
| 409070068 | COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR | R$ 372,54 | R$ 500,00 | R$ 872,54 | ||||||||
| 409070076 | COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA | R$ 372,54 | R$ 500,00 | R$ 872,54 | ||||||||
| 409070084 | COLPOPLASTIA ANTERIOR | R$ 372,54 | R$ 500,00 | R$ 872,54 | ||||||||
| 409070149 | EXERESE DE CISTO VAGINAL | R$ 372,54 | R$ 500,00 | R$ 872,54 | ||||||||
| 409070157 | EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE | R$ 224,68 | R$ 500,00 | R$ 724,68 | ||||||||
| 409070190 | MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLIN | R$ 139,96 | R$ 500,00 | R$ 639,96 | ||||||||
| 409070203 | OPERACAO DE BURCH | R$ 457,67 | R$ 500,00 | R$ 957,67 | ||||||||
| 409070211 | RECONSTRUCAO DA VAGINA | R$ 409,55 | R$ 500,00 | R$ 909,55 | ||||||||
| 409070220 | TRATAMENTO CIRURGICO DE COAPTACAO DE NINFAS | R$ 119,35 | R$ 500,00 | R$ 619,35 | ||||||||
| 409070238 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA RETO-VAGINAL | R$ 339,52 | R$ 500,00 | R$ 839,52 | ||||||||
| 409070254 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO-VAGINAL | R$ 1.142,25 | R$ 500,00 | R$ 1.642,25 | ||||||||
| 409070262 | TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS | R$ 119,35 | R$ 500,00 | R$ 619,35 | ||||||||
| 409070270 | TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL | R$ 372,89 | R$ 800,00 | R$ 1.172,89 | ||||||||
| 409070289 | TRATAMENTO CIRURGICO DE VAGINA SEPTADA / ATRESICA | R$ 428,45 | R$ 500,00 | R$ 928,45 | ||||||||
| 409070300 | VULVECTOMIA SIMPLES | R$ 128,44 | R$ 500,00 | R$ 628,44 | ||||||||
| 410010073 | PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA | R$ 514,17 | R$ 500,00 | R$ 1.014,17 | ||||||||
| 410010111 | SETORECTOMIA/QUADRANTECTOMIA | R$ 313,44 | R$ 500,00 | R$ 813,44 | ||||||||
| 415010012 | TRATAMENTO C/ CIRURGIAS MULTIPLAS | R$ 1.147,65 | R$ 400,00 | R$ 1.547,65 | ||||||||
| 405010010 | CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO | R$ 203,74 | R$ 300,00 | R$ 503,74 | ||||||||
| 405010028 | CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO E TELECANTO | R$ 278,90 | R$ 300,00 | R$ 578,90 | ||||||||
| 405010036 | DACRIOCISTORRINOSTOMIA | R$ 681,87 | R$ 300,00 | R$ 981,87 | ||||||||
| 405010079 | EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS | R$ 78,75 | R$ 300,00 | R$ 378,75 | ||||||||
| 405010117 | RECONSTITUICAO DE CANAL LACRIMAL | R$ 689,66 | R$ 300,00 | R$ 989,66 | ||||||||
| 405010125 | RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA COM TARSORRAFIA | R$ 311,04 | R$ 300,00 | R$ 611,04 | ||||||||
| 405020015 | CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO (ACIMA DE 2 MUSCULOS) | R$ 1.160,45 | R$ 300,00 | R$ 1.460,45 | ||||||||
| 405020023 | CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO (ATE 2 MUSCULOS) | R$ 815,52 | R$ 300,00 | 1.115,52 | ||||||||
| 405030070 | RETINOPEXIA C/ INTROFLEXAO ESCLERAL | R$ 1.074,86 | R$ 300,00 | R$ 1.374,86 | ||||||||
| 405030134 | VITRECTOMIA ANTERIOR | R$ 381,08 | R$ 300,00 | R$ 681,08 | ||||||||
| 405030142 | VITRECTOMIA POSTERIOR | R$ 1.862,63 | R$ 1.862,63 | R$ 3.725,26 | ||||||||
| 405030169 | VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSAO DE PERFLUOCARBONO E ENDOLASER | R$ 2.921,17 | R$ 2.921,17 | R$ 5.842,34 | ||||||||
| 405030177 | VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSAO DE PERFLUOCARBONO/ÓLEO DE SILICONE/ENDOLASER | R$ 3.283,41 | R$ 3.283,41 | R$ 6.566,82 | ||||||||
| 405030185 | TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR | R$ 743,00 | R$ 300,00 | R$ 1.043,00 | ||||||||
| 405030193 | PAN-FOTOCOAGULAÇAO DE RETINA A LASER | R$ 300,60 | R$ 300,00 | R$ 600,60 | ||||||||
| 405040016 | CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO | R$ 282,09 | R$ 300,00 | R$ 582,09 | ||||||||
| 405040105 | EXPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR | R$ 846,19 | R$ 300,00 | R$ 1.146,19 | ||||||||
| 405040202 | TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL | R$ 449,44 | R$ 300,00 | R$ 749,44 | ||||||||
| 405040210 | REPOSICIONAMENTO DE LENTE INTRAOCULAR | R$ 453,61 | R$ 300,00 | R$ 753,61 | ||||||||
| 405050011 | CAPSULECTOMIA POSTERIOR CIRURGICA | R$ 249,85 | R$ 300,00 | R$ 549,85 | ||||||||
| 405050046 | CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA | R$ 587,51 | R$ 300,00 | R$ 887,51 | ||||||||
| 405050054 | CICLODIALISE | R$ 453,41 | R$ 300,00 | R$ 753,41 | ||||||||
| 405050097 | FACECTOMIA C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR | R$ 531,60 | R$ 300,00 | R$ 831,60 | ||||||||
| 405050100 | FACECTOMIA S/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR | R$ 483,60 | R$ 300,00 | R$ 783,60 | ||||||||
| 405050135 | IMPLANTE DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA | R$ 873,61 | R$ 300,00 | R$ 1.173,61 | ||||||||
| 405050143 | IMPLANTE INTRA-ESTROMAL | R$ 1.083,55 | R$ 300,00 | R$ 1.383,55 | ||||||||
| 405050151 | IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR – LIO | R$ 1.112,83 | R$ 300,00 | R$ 1.412,83 | ||||||||
| 405050194 | IRIDOTOMIA A LASER | R$ 45,00 | R$ 300,00 | R$ 345,00 | ||||||||
| 405050216 | RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL | R$ 172,27 | R$ 300,00 | R$ 472,27 | ||||||||
| 405050224 | RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL | R$ 436,44 | R$ 300,00 | R$ 736,44 | ||||||||
| 405050356 | TRATAMENTO CIRURGICO DE GLAUCOMA CONGENITO | R$ 1.236,75 | R$ 300,00 | R$ 1.536,75 | ||||||||
| 403020123 | TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIVEL DO CARPO | R$ 347,62 | R$ 1.000,00 | R$ 1.347,62 | ||||||||
| 408010045 | ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL | R$ 613,35 | R$ 400,00 | R$ 1.013,35 | ||||||||
| 408010142 | REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR (INCLUI PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSIVOS) | R$ 295,75 | R$ 1.000,00 | R$ 1.295,75 | ||||||||
| 408010150 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA CLAVICULA | R$ 378,70 | R$ 400,00 | R$ 778,70 | ||||||||
| 408010185 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR | R$ 377,59 | R$ 400,00 | R$ 777,59 | ||||||||
| 408010223 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO DA PSEUDARTROSE DE CLAVICULA / ESCAPULA | R$ 284,27 | R$ 400,00 | R$ 684,27 | ||||||||
| 408010231 | TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO IMPACTO SUB-ACROMIAL | R$ 295,75 | R$ 400,00 | R$ 695,75 | ||||||||
| 408020032 | ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR | R$ 230,37 | R$ 400,00 | R$ 630,37 | ||||||||
| 408020040 | ARTROPLASTIA DE ARTICULAÇAO DA MAO | R$ 316,48 | R$ 400,00 | R$ 716,48 | ||||||||
| 408020059 | ARTROPLASTIA DE CABEÇA DO RADIO | R$ 282,66 | R$ 400,00 | R$ 682,66 | ||||||||
| 408020091 | RESSECÇÃO DO OLECRANO E/OU CABEÇA DO RÁDIO | R$ 309,51 | R$ 400,00 | R$ 709,51 | ||||||||
| 408020105 | FASCIOTOMIA DE MEMBROS SUPERIORES | R$ 200,51 | R$ 400,00 | R$ 600,51 | ||||||||
| 408020130 | RECONSTRUÇAO CAPSULO-LIGAMENTAR DE COTOVELO PUNHO | R$ 241,43 | R$ 400,00 | R$ 641,43 | ||||||||
| 408020148 | RECONSTRUÇÃO DE POLIA TENDINOSA DOS DEDOS DA MÃO | R$ 205,53 | R$ 400,00 | R$ 605,53 | ||||||||
| 408020300 | TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR | R$ 194,89 | R$ 400,00 | R$ 594,89 | ||||||||
| 408020326 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEDO EM GATILHO | R$ 241,15 | R$ 400,00 | R$ 641,15 | ||||||||
| 408020342 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DAS FALANGES DA MAO (COM FIXAÇAO) | R$ 192,60 | R$ 400,00 | R$ 592,60 | ||||||||
| 408020350 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISARIA DE EPICONDILO / EPITROCLEA DO ÚMERO | R$ 311,42 | R$ 400,00 | R$ 711,42 | ||||||||
| 408020369 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DO CONDILO / TRÓCLEA/APOFISE CORONÓIDE DO ULNA / CABEÇA DO RÁDIO | R$ 368,64 | R$ 400,00 | R$ 768,64 | ||||||||
| 408020377 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METACARPIANOS | R$ 258,26 | R$ 400,00 | R$ 658,26 | ||||||||
| 408020407 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA EXTREMIDADE / METÁFISE DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO | R$ 253,80 | R$ 400,00 | R$ 653,80 | ||||||||
| 408020415 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DE EXTREMIDADES / METAFISE PROXIMAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO | R$ 366,37 | R$ 400,00 | R$ 766,37 | ||||||||
| 408020423 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRAÇO (C/ SÍNTESE) | R$ 547,30 | R$ 400,00 | R$ 947,30 | ||||||||
| 408020431 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA ÚNICA DO RÁDIO / DA ULNA | R$ 265,29 | R$ 400,00 | R$ 665,29 | ||||||||
| 408020440 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO | R$ 201,02 | R$ 400,00 | R$ 601,02 | ||||||||
| 408020458 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA-LUXAÇAO DE GALEAZZI / MONTEGGIA / ESSEX-LOPRESTI | R$ 366,37 | R$ 400,00 | R$ 766,37 | ||||||||
| 408020466 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO | R$ 250,56 | R$ 400,00 | R$ 650,56 | ||||||||
| 408020482 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR DO MEMBRO SUPERIOR: COTOVELO / PUNHO | R$ 241,43 | R$ 400,00 | R$ 641,43 | ||||||||
| 408020490 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO DA MUSCULATURA INTRÍNSECA DA MAO | R$ 222,09 | R$ 400,00 | R$ 622,09 | ||||||||
| 408020504 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISARIA NO MEMBRO SUPERIOR | R$ 261,64 | R$ 400,00 | R$ 661,64 | ||||||||
| 408020512 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXAÇAO / FRATURA-LUXAÇAO CARPO-METACARPIANA | R$ 208,94 | R$ 400,00 | R$ 608,94 | ||||||||
| 408020520 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇAO / FRATURA-LUXACAO DOS OSSOS DO CARPO | R$ 201,02 | R$ 400,00 | R$ 601,02 | ||||||||
| 408020555 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA ÓSSEA DA MAO | R$ 203,12 | R$ 400,00 | R$ 603,12 | ||||||||
| 408020563 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA DO ANTEBRAÇO | R$ 471,38 | R$ 500,00 | R$ 971,38 | ||||||||
| 408020571 | TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA DO UMERO | R$ 377,31 | R$ 400,00 | R$ 777,31 | ||||||||
| 408020580 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DO COTOVELO | R$ 444,08 | R$ 400,00 | R$ 844,08 | ||||||||
| 408020598 | TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE NA REGIAO METAFISE-EPIFISARIA DISTAL DO RADIO E ULNA | R$ 229,29 | R$ 400,00 | R$ 629,29 | ||||||||
| 408020601 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-RETARDO / CONSOLIDAÇAO / PERDA ÓSSEA AO IIVEL DO CARPO | R$ 229,29 | R$ 400,00 | R$ 629,29 | ||||||||
| 408020628 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINDACTILIA DA MAO (POR ESPACO INTERDIGITAL) | R$ 192,60 | R$ 400,00 | R$ 592,60 | ||||||||
| 408030399 | DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (UM NIVEL) | R$ 764,71 | R$ 500,00 | R$ 1.264,71 | ||||||||
| 408030402 | DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (DOIS NÍVEIS) | R$ 1.005,48 | R$ 600,00 | R$ 1.605,48 | ||||||||
| 408030534 | RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO-LATERAL / DISTAL A C2 (MAIS DE 2 SEGMENTOS) | R$ 1.178,86 | R$ 600,00 | R$ 1.778,86 | ||||||||
| 408040050 | ARTROPLASTIA PARCIAL DE QUADRIL | R$ 1.570,66 | R$ 600,00 | R$ 2.170,66 | ||||||||
| 408040076 | ARTROPLASTIA DE REVISAO OU RECONSTRUÇAO DO QUADRIL | R$ 1.678,87 | R$ 600,00 | R$ 2.278,87 | ||||||||
| 408040084 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL CIMENTADA | R$ 1.635,27 | R$ 600,00 | R$ 2.235,27 | ||||||||
| 408040092 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA/HIBRIDA | R$ 1.214,72 | R$ 1.714,72 | R$ 2.929,44 | ||||||||
| 408040122 | EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FEMUR | R$ 759,43 | R$ 500,00 | R$ 1.259,43 | ||||||||
| 408040130 | EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL IN SITU | R$ 759,42 | R$ 500,00 | R$ 1.259,42 | ||||||||
| 408040343 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL | R$ 1.635,27 | R$ 600,00 | R$ 2.235,27 | ||||||||
| 408050039 | ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR | R$ 371,12 | R$ 400,00 | R$ 771,12 | ||||||||
| 408050055 | ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO – REVISAO / RECONSTRUCAO | R$ 1.541,34 | R$ 600,00 | R$ 2.141,34 | ||||||||
| 408050063 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO | R$ 1.154,84 | R$ 1.654,84 | R$ 2.809,68 | ||||||||
| 408050101 | PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL | R$ 344,06 | R$ 400,00 | R$ 744,06 | ||||||||
| 408050110 | QUADRICEPSPLASTIA | R$ 1.602,18 | R$ 600,00 | R$ 2.202,18 | ||||||||
| 408050128 | REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO | R$ 273,15 | R$ 400,00 | R$ 673,15 | ||||||||
| 408050136 | RECONSTRUCAO DE TENDAO PATELAR / TENDAO QUADRICIPITAL | R$ 1.602,18 | R$ 600,00 | R$ 2.202,18 | ||||||||
| 408050144 | RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO | R$ 432,14 | R$ 400,00 | R$ 832,14 | ||||||||
| 408050152 | RECONSTRUCAO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULAR DO JOELHO | R$ 578,89 | R$ 400,00 | R$ 978,89 | ||||||||
| 408050160 | RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO ANTERIOR) | R$ 1.602,18 | R$ 2.102,18 | R$ 3.704,36 | ||||||||
| 408050179 | RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO POSTERIOR C/ OU S/ ANTERIOR) | R$ 1.602,18 | R$ 600,00 | R$ 2.202,18 | ||||||||
| 408050322 | REPARO DE BAINHA TENDINOSA AO NIVEL DO TORNOZELO | R$ 213,30 | R$ 400,00 | R$ 613,30 | ||||||||
| 408050330 | REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PE) | R$ 171,94 | R$ 400,00 | R$ 571,94 | ||||||||
| 408050349 | REVISAO CIRURGICA DO PE TORTO CONGENITO | R$ 344,52 | R$ 400,00 | R$ 744,52 | ||||||||
| 408050373 | TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO INFERIOR | R$ 243,81 | R$ 400,00 | R$ 643,81 | ||||||||
| 408050390 | TRANSFERENCIA MUSCULAR / TENDINOSA NO MEMBRO INFERIOR | R$ 498,16 | R$ 400,00 | R$ 898,16 | ||||||||
| 408050438 | TRATAMENTO CIRURGICO DE AVULSAO DO GRANDE E DO PEQUENO TROCANTER | R$ 759,42 | R$ 500,00 | R$ 1.259,42 | ||||||||
| 408050454 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DE OSSOS DO MEDIO-PE | R$ 268,41 | R$ 400,00 | R$ 668,41 | ||||||||
| 408050462 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS | R$ 268,43 | R$ 400,00 | R$ 668,43 | ||||||||
| 408050470 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS PODODACTILOS | R$ 336,60 | R$ 400,00 | R$ 736,60 | ||||||||
| 408050497 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA-LUXAÇAO DO TORNOZELO | R$ 432,14 | R$ 400,00 | R$ 832,14 | ||||||||
| 408050527 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXAÇÃO INTERNA | R$ 503,67 | R$ 400,00 | R$ 903,67 | ||||||||
| 408050535 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO CALCÃNEO | R$ 268,42 | R$ 400,00 | R$ 668,42 | ||||||||
| 408050560 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO TALUS | R$ 268,42 | R$ 400,00 | R$ 668,42 | ||||||||
| 408050578 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR | R$ 481,49 | R$ 400,00 | R$ 881,49 | ||||||||
| 408050608 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LESAO FISÁRIA DISTAL DE TIBIA | R$ 588,22 | R$ 400,00 | R$ 988,22 | ||||||||
| 408050659 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HALUX VALGUS C/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO | R$ 355,81 | R$ 400,00 | R$ 755,81 | ||||||||
| 408050667 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR MEMBRO INFERIOR (JOELHO / TORNOZELO) | R$ 473,83 | R$ 400,00 | R$ 873,83 | ||||||||
| 408050675 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO INFERIOR | R$ 524,43 | R$ 400,00 | R$ 924,43 | ||||||||
| 408050730 | TRATAMENTO CIRURGICO DE PÉ CAVO | R$ 268,42 | R$ 400,00 | R$ 668,42 | ||||||||
| 408050748 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ PLANO VALGO | R$ 268,42 | R$ 400,00 | R$ 668,42 | ||||||||
| 408050764 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ TORTO CONGENITO | R$ 284,06 | R$ 400,00 | R$ 684,06 | ||||||||
| 408050772 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ TORTO CONGENITO INVETERADO | R$ 344,52 | R$ 400,00 | R$ 744,52 | ||||||||
| 408050799 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIÁFISE DO FÊMUR | R$ 759,42 | R$ 500,00 | R$ 1.259,42 | ||||||||
| 408050802 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA QSSEA DA REGIÃO TRQCANTERIANA | R$ 759,42 | R$ 500,00 | R$ 1.259,42 | ||||||||
| 408050810 | TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA DO COLO DO FEMUR | R$ 1.010,77 | R$ 600,00 | R$ 1.610,77 | ||||||||
| 408050837 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA METÁFISE DISTAL DO FEMUR | R$ 759,42 | R$ 500,00 | R$ 1.259,42 | ||||||||
| 408050845 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO AO NIVEL DO JOELHO | R$ 397,15 | R$ 400,00 | R$ 797,15 | ||||||||
| 408050861 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA DA DIÁFISE TIBIAL | R$ 769,41 | R$ 500,00 | R$ 1.269,41 | ||||||||
| 408050870 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO/ PERDA ÓSSEA DA METÁFISE TIBIAL | R$ 598,61 | R$ 400,00 | R$ 998,61 | ||||||||
| 408050888 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DE MENISCO COM SUTURA MENISCAL UNI / BICOMPATIMENTAL | R$ 578,89 | R$ 600,00 | R$ 1.178,89 | ||||||||
| 408050896 | TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL | R$ 332,26 | R$ 1.000,00 | R$ 1.332,26 | ||||||||
| 408050918 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALUX VALGUS S/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO | R$ 336,60 | R$ 400,00 | R$ 736,60 | ||||||||
| 408050926 | TRATAMENTO DAS LESÕES OSTEO-CONDRAIS POR FIXAÇÃO OU MOSAICOPLASTIA JOELHO/TORNOZELO | R$ 1.330,37 | R$ 600,00 | R$ 1.930,37 | ||||||||
| 408060018 | ALONGAMENTO / ENCURTAMENTO MIOTENDINOSO | R$ 253,93 | R$ 400,00 | R$ 653,93 | ||||||||
| 408060050 | ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES | R$ 213,79 | R$ 400,00 | R$ 613,79 | ||||||||
| 408060069 | ARTROPLASTIA DE RESSECÇAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULAÇAO | R$ 1.104,38 | R$ 600,00 | R$ 1.704,38 | ||||||||
| 408060085 | ||||||||||||